Усны цорго

Эрүүл мэндийн даатгалын гэрээ байгуулах нөхцөл. Сайн дурын эрүүл мэндийн даатгалын гэрээний "нүд" Эрүүл мэндийн даатгалын гэрээний талууд нь

ОХУ-ын нутаг дэвсгэр дээр иргэд үнэ төлбөргүй эмнэлгийн тусламж авах баталгаатай байдаг. Энэхүү заалтыг хэрэгжүүлэх механизм нь эрүүл мэндийн албан журмын даатгал юм. Энэ нь хэрхэн ажилладаг, юуг санах нь чухал болохыг нарийвчлан авч үзье.

Тодорхойлолт

Эрүүл мэндийн албан журмын даатгал нь даатгалын тохиолдол тохиолдсон тохиолдолд даатгуулагчид заавал эмнэлгийн даатгалын үндсэн хөтөлбөрөөр тогтоосон хэмжээгээр үнэ төлбөргүй эмнэлгийн тусламж үзүүлэх тусгай хэлбэр юм. төрлүүдэд хамаарах бөгөөд нийгмийн даатгалын хууль тогтоомжоор зохицуулагдана.

Эрүүл мэндийн албан журмын даатгалын тогтолцооны мөн чанар нь хүйс, нас, материаллаг орлогоос үл хамааран ОХУ-ын хүн амын бүх давхаргад эмнэлгийн үйлчилгээ үзүүлэх баталгаа юм.

Эмнэлгийн албан журмын даатгалын тогтолцоог тогтмол 3.6 хувийн нийгмийн нэг татвар, хөдөлмөр эрхэлдэггүй хүн амын нэрийн өмнөөс орж ирж буй төрийн хөрөнгөөр санхүүжүүлдэг.

Эдгээр үйлчилгээг үзүүлэх үндэс нь заавал эмнэлгийн даатгалын гэрээ юм.

Хууль тогтоомж

Хууль тогтоох түвшинд эрүүл мэндийн албан журмын даатгалыг 2010 оны 11 дүгээр сарын 29-ний өдөр батлагдсан хуулиар зохицуулдаг.

Үндсэн програм

Суурь хөтөлбөрийн хүрээнд иргэдэд урьдчилан сэргийлэх, яаралтай эмнэлгийн тусламж (нүүлгэн шилжүүлэхээс бусад), нарийн мэргэжлийн эмнэлгийн тусламж үйлчилгээ зэрэг эрүүл мэндийн анхан шатны тусламж үйлчилгээ үзүүлдэг. Үйлчилгээний бүрэн жагсаалтыг Art-аас олж болно. ОХУ-ын "ОХУ-д заавал эрүүл мэндийн даатгалын тухай" хуулийн 35-р зүйл. Бусад зүйлсийн дотор эмчилгээнд дараахь зүйлс орно.

Үндсэн хөтөлбөрийн нутаг дэвсгэрийн өөрчлөлтүүд байдаг боловч тэдгээр нь (ОХУ-ын "ОХУ-ын эрүүл мэндийн албан журмын даатгалын тухай" хуулийн 36 дугаар зүйлд заасны дагуу) ОХУ-ын Эрүүл мэндийн яамнаас тогтоосон үндсэн түвшнээс доогуур байж болохгүй. Холбоо.

даатгуулагчийн үүрэг

Эмнэлгийн албан журмын даатгал нь даатгуулагч ба даатгагчийн (өөрөөр хэлбэл иргэдэд эмнэлгийн үйлчилгээ үзүүлдэг эмнэлгийн даатгалын байгууллага) хоорондын эрх зүйн харилцаа юм. Мөн энэ харилцаанд талууд ямар үүрэг хариуцлага, эрх эдлэхийг ойлгох нь чухал.

Эмнэлгийн албан журмын даатгалыг хэн төлөөлдөг

Эмнэлгийн албан журмын даатгалд даатгуулагчийн тухай ойлголт нь даатгалд хамрагдсан хүнээс хамаарч өөр өөр байж болно.

Хэрэв хөдөлмөр эрхэлдэггүй хүн ам даатгуулсан бол энэ үүргийг төр, ялангуяа орон нутгийн гүйцэтгэх засаглал гүйцэтгэдэг.
Хэрэв хөдөлмөрийн чадвартай хүн ам даатгуулсан бол даатгалын гэрээ байгуулж, дараа нь зохих даатгалын шимтгэл төлдөг аливаа зохион байгуулалт, эрх зүйн хэлбэрийн хуулийн этгээд эсвэл хувиараа бизнес эрхлэгч хувь хүн энэ үүргийг гүйцэтгэдэг.

Эрх

Даатгал эзэмшигч дараахь эрхтэй.

Ямар ч төрлийн эрүүл мэндийн даатгалд хамрагдах.
Өөрийн үзэмжээр дурын эмнэлгийн даатгалын байгууллагыг сонго.
Эмнэлгийн албан журмын даатгалын гэрээний нөхцлийн биелэлтэд хяналт тавих.

Гэрээ

Эмнэлгийн албан журмын даатгалын гэрээ нь даатгуулагчид эрүүл мэндийн үйлчилгээ авах эрхийг авах баримт бичиг юм.

Хариуцлага

Холбогдох хууль тогтоомжийг дагаж мөрдөөгүй тохиолдолд даатгуулагчид хариуцлага хүлээлгэж болно.

ОХУ-ын хууль тогтоомжийн дагуу эрүүл мэндийн даатгал нь заавал болон сайн дурын гэсэн хоёр хэлбэртэй байдаг. Эрүүл мэндийн албан журмын даатгал (CHI) нь нийгмийн нэгдсэн татварыг сар бүр төлөхөд үндэслэсэн бөгөөд ОХУ-ын бүх иргэдэд хамаарна. Сайн дурын эрүүл мэндийн даатгал (VHI) нь заавал эмнэлгийн даатгалын хөтөлбөрөөс гадна нэмэлт эмнэлгийн үйлчилгээ үзүүлдэг.

Эрүүл мэндийн даатгалын оролцогчдын хоорондын харилцааг даатгалын байгууллагуудын хооронд байгуулсан эрүүл мэндийн даатгалын гэрээгээр зохицуулдаг. Эрүүл мэндийн даатгалын гэрээний нөхцлийн дагуу талууд ОХУ-ын хууль тогтоомжид заасан үүргийг хүлээнэ.

Эрүүл мэндийн даатгалын гэрээ нь даатгагч (эмнэлгийн даатгалын байгууллага) болон даатгуулагчийн хооронд байгуулсан гэрээ юм. Гэрээнд заасан нөхцөлийн дагуу сайн дурын болон албан журмын эрүүл мэндийн даатгалын хөтөлбөрийн дагуу даатгуулагчдад үзүүлэх эмнэлгийн тусламж, үйлчилгээг зохион байгуулах, санхүүжүүлэх ажлыг эмнэлгийн байгууллага хариуцна.

Эрүүл мэндийн албан журмын даатгал

Даатгуулагчид (ОХУ-ын иргэд) эрүүл мэндийн албан журмын даатгалд оролцогчдын хооронд байгуулсан гэрээний дагуу заавал эрүүл мэндийн даатгалд хамрагдах (эрүүл мэндийн албан журмын даатгал) үнэ төлбөргүй эмнэлгийн үйлчилгээ авах эрхтэй.

Эрүүл мэндийн албан журмын даатгалын гэрээ

Эмнэлгийн байгууллагын бүртгэлд орсон, нутаг дэвсгэрийн эрүүл мэндийн албан журмын даатгалын хөтөлбөрийг хэрэгжүүлэхэд оролцож буй эмнэлгийн байгууллагууд, нутаг дэвсгэрийн албан журмын даатгалын хөтөлбөрийг хэрэгжүүлэхэд оролцдог эмнэлгийн байгууллагуудын хооронд гэрээ байгуулдаг.

Эрүүл мэндийн байгууллагууд эрүүл мэндийн даатгалын гэрээг удирдан чиглүүлж, нутаг дэвсгэрийн албан журмын эмнэлгийн даатгалын хөтөлбөрийн хүрээнд даатгуулагчдад эмнэлгийн тусламж үзүүлэх баталгааг өгдөг. Эмнэлгийн даатгалын байгууллагууд нутаг дэвсгэрийн хөтөлбөрийн хүрээнд үзүүлсэн эмнэлгийн үйлчилгээний төлбөрийг төлөх үүрэгтэй.

Эмнэлгийн албан журмын даатгалын гэрээний заалтууд

Эмнэлгийн албан журмын даатгалын гэрээнд эмнэлгийн даатгалын байгууллагын хариуцлагыг тусгасан заалтууд орно.

даатгуулагчдад үзүүлэх болон төлөвлөсөн эмнэлгийн тусламж үйлчилгээний талаар шаардлагатай бүх мэдээллийг эмнэлгийн байгууллагаас авах;
эмнэлгийн байгууллагад эмнэлгийн тусламж үйлчилгээний хэмжээ, хугацаа, чанар, нөхцөл байдалд хяналт тавих;
бусад эмнэлгийн байгууллагад даатгуулагчдад эмнэлгийн тусламж үзүүлэх ажлыг зохион байгуулах.

Эмнэлгийн байгууллагад заавал дагаж мөрдөх заалтууд:

даатгуулагчийн тухай болон түүнд үзүүлэх эмнэлгийн тусламж үйлчилгээний хэмжээ, хугацаа, чанарын талаар эмнэлгийн даатгалын байгууллагад мэдээллээр хангах;
үзүүлсэн эмнэлгийн үйлчилгээний нэхэмжлэхийн бүртгэлийг ирүүлэх;
Холбооны санд заавал эрүүл мэндийн даатгалын сангийн зарцуулалтын тайланг ирүүлэх;
холбооны хууль тогтоомжид заасан бусад үүргийг гүйцэтгэх.

Чухал!

Даатгуулагч нь даатгалын эмнэлгийн байгууллагатай заавал эмнэлгийн даатгалын гэрээ байгуулах эмнэлгийн байгууллагыг бие даан сонгох эрхтэй.

Эрүүл мэндийн даатгалын санхүүгийн тал

Эмнэлгийн тусламжийн төлбөрийг эмнэлгийн үйлчилгээний төлбөрийн тариф, заавал эмнэлгийн даатгалын журмаар тогтоосон эмнэлгийн үйлчилгээний төлбөрийг төлөх журмын дагуу гүйцэтгэдэг.

Эмнэлгийн тусламж үйлчилгээний төлбөрийг төлөөгүй буюу хожимдуулсан төлбөрийг ирүүлсэн шаардлагын дагуу (хугацаа хэтэрсэн өдөр бүрийн торгуулийг оруулаад) эмнэлгийн даатгалын байгууллага өөрийн зардлаар бүрэн төлнө.

Эрүүл мэндийн даатгалын гэрээгээр эмнэлгийн тусламж үйлчилгээг цаг тухайд нь үзүүлээгүй (чанар хангаагүй), эмнэлгийн тусламж үзүүлээгүй тохиолдолд эмнэлгийн байгууллага даатгалын гэрээнд заасан хэмжээгээр торгууль төлнө. Эмнэлгийн байгууллагуудын хувьд (холбооны хууль тогтоомжийн дагуу) хүлээн авсан хөрөнгийг буруу ашигласан тохиолдолд торгууль ногдуулдаг.

Дараах тохиолдолд эрүүл мэндийн албан журмын даатгалын гэрээг цуцалсан гэж үзнэ.

тусгай зөвшөөрлийг цуцлах (түдгэлзүүлэх), эмнэлгийн даатгалын байгууллагыг татан буулгах;
эмнэлгийн байгууллага эмнэлгийн үйл ажиллагаа явуулах эрхээ алдсан.

Стандарт гэрээний маягт

Эрүүл мэндийн албан журмын даатгалын гэрээний хэлбэрийг холбооны тусгай эрх бүхий байгууллагууд баталдаг.

Сайн дурын эрүүл мэндийн даатгалын гэрээ

Сайн дурын эрүүл мэндийн даатгалд даатгалын объект нь даатгалын тохиолдол гарсан тохиолдолд эмнэлгийн тусламж үйлчилгээ үзүүлэхтэй холбоотой гарах эрсдэл юм.

Эрүүл мэндийн даатгалын гэрээ нь дараахь нөхцлийг агуулсан байх ёстой.

эрүүл мэндийн даатгалын субъектууд;
эмнэлгийн тусламжийн хөтөлбөрт багтсан эмнэлгийн үйлчилгээний жагсаалт;
даатгуулагчдын нийт тоо;
даатгалын дүн;
даатгалын шимтгэл (даатгалын шимтгэл хийх журам, хэмжээ, хугацаа);
даатгалын эрх зүйн харилцаанд оролцогчдын эрх, үүрэг;
гэрээний хугацаа.

Эрүүл мэндийн даатгалын гэрээ нь даатгалын анхны шимтгэл төлсөн үеэс хүчин төгөлдөр болно. Гэрээний хүчинтэй байх хугацааг талуудын тохиролцоогоор тогтоосон боловч нэг жилээс бага байж болохгүй. Даатгалын хугацаанд даатгуулагчийг эрх зүйн чадамж хязгаарлагдмал буюу хөдөлмөрийн чадваргүй гэж хүлээн зөвшөөрсөн тохиолдолд даатгуулагчийн эрх, үүрэг нь даатгуулагчийн ашиг сонирхлын төлөө ажилладаг итгэмжлэгдсэн төлөөлөгч, асран хамгаалагчид шилжиж болно.

Эрүүл мэндийн даатгал нь эрүүл мэндийн даатгалын субъектуудын хооронд байгуулсан гэрээний хэлбэрээр явагддаг. Эмнэлгийн даатгалын субъектууд ОХУ-ын хууль тогтоомжийн дагуу байгуулсан гэрээний дагуу хүлээсэн үүргээ биелүүлдэг.

Эрүүл мэндийн даатгалын гэрээ гэдэг нь даатгуулагч болон эмнэлгийн даатгалын байгууллага хоорондын гэрээ бөгөөд үүний дагуу даатгуулагчид даатгуулагчдад тодорхой хэмжээ, чанартай эмнэлгийн тусламж үзүүлэх, эсхүл эрүүл мэндийн албан журмын даатгалд сайн дурын үндсэн дээр үзүүлэх ажлыг зохион байгуулж, санхүүжүүлэх үүрэг хүлээдэг. эрүүл мэндийн даатгалын хөтөлбөрүүд.

Эрүүл мэндийн даатгалын гэрээ нь дараахь зүйлийг агуулсан байх ёстой.

· талуудын нэрс;

· гэрээний хугацаа;

· даатгуулагчдын тоо;

· даатгалын шимтгэл төлөх хэмжээ, хугацаа, журам;

· Эрүүл мэндийн албан журмын болон сайн дурын даатгалын хөтөлбөрт хамаарах эмнэлгийн үйлчилгээний жагсаалт;

· талуудын эрх, үүрэг, хариуцлага, ОХУ-ын хууль тогтоомжид харшлахгүй бусад нөхцөл байдал.

Гэрээнд өөрөөр заагаагүй бол эрүүл мэндийн даатгалын гэрээг анхны даатгалын шимтгэл төлсөн үеэс эхлэн байгуулсан гэж үзнэ.

Аж ахуйн нэгжийг өөрчлөн байгуулах, татан буулгасны үр дүнд даатгуулагч эрүүл мэндийн албан журмын даатгалын гэрээ хүчинтэй байх хугацаанд хуулийн этгээдийн эрхээ алдсан бол заасан гэрээгээр хүлээсэн эрх, үүрэг нь түүний хууль ёсны өвлөгчид шилжинэ.

Сайн дурын эмнэлгийн даатгалын гэрээ хүчинтэй байх хугацаанд даатгуулагчийг чадваргүй буюу эрх зүйн чадамж нь хязгаарлагдмал гэж шүүх хүлээн зөвшөөрсөн тохиолдолд түүний эрх, үүрэг нь даатгуулагчийн ашиг сонирхлын төлөө ажиллаж буй асран хамгаалагч, харгалзан дэмжигчид шилжинэ.

62. Давхар даатгалын мөн чанар, үндэс

Давхар даатгал нь даатгалын үйл ажиллагааны санхүүгийн тогтвортой байдал, аливаа даатгалын компанийн хэвийн үйл ажиллагааг хангах зайлшгүй нөхцөл юм. Даатгал нь магадлалын онол, олон тооны хуулинд суурилдаг гэдгийг мэддэг. Энэ хуулийн дагуу санамсаргүй олон тооны хүчин зүйлсийн нэгдмэл үйл ажиллагаа нь тодорхой ерөнхий нөхцөлд бараг тохиолдлын хамааралгүй үр дүнд хүргэдэг. Санамсаргүй байдал нь загвар хэлбэрээр гарч ирдэг. Ихэнх тохиолдолд даатгалын компаниуд эрсдэлийн бүрэн тэнцвэртэй багцыг бий болгож чадахгүй, учир нь даатгалын объектын тоо бага, эсвэл багцад пропорциональ бус элементүүдийг оруулдаг том, аюултай эрсдэлүүд байдаг. Нэмж дурдахад аливаа даатгалын компани эрсдэлийг даатгалд хамруулахдаа болгоомжтой сонгосон ч бие биенээсээ бүрэн тусгаарлагдсан даатгалын объектын багцыг бий болгож чадахгүй, учир нь даатгалын нөхцөл нь ихэвчлэн даатгуулсан объектуудад учирч болох янз бүрийн аюулыг хамардаг. гамшгийн үед нэгэн зэрэг өртдөг. : үер, хар салхи, газар хөдлөлт, сүйрлийн түймэр гэх мэт. Гэсэн хэдий ч аливаа даатгагчийн санхүүгийн хөрөнгө, тэр ч байтугай бүх хөрөнгө нь даатгуулсан объектын бүх багцын даатгуулагчдын өмнө хүлээх хариуцлагын багахан хувийг бүрдүүлдэг тул эдгээр гамшиг (даатгалын тохиолдол) нь зөвхөн даатгалд сөргөөр нөлөөлж чадахгүй. даатгалын компанийн санхүүгийн бааз, гэхдээ түүнийг бүрэн дампууралд хүргэдэг.

Даатгалд хүлээн зөвшөөрөгдсөн эрсдлийн даатгалын хэмжээг тэнцүүлж, даатгалын багцыг тэнцвэржүүлэх, даатгалын нийт дүнгийн боломжит хариуцлагыг даатгагчийн санхүүгийн чадавхид нийцүүлэн бий болгох, улмаар даатгалын үйл ажиллагааны санхүүгийн тогтвортой байдал, ашигт ажиллагааг хангах. , бусад даатгагчид даатгалд хүлээн зөвшөөрөгдсөн эрсдэлд харилцан оролцоог олж авах, давхар даатгалын байгууллага байдаг.

Давхар даатгалЭнэ нь даатгалын гэрээний тэнцвэртэй багцыг бий болгох, санхүүгийн баталгааг хангах зорилгоор даатгагч нь даатгалын эрсдлийг хүлээж, хариуцлагын тодорхой хэсгийг (санхүүгийн чадавхийг харгалзан) тохиролцсон нөхцлөөр бусад даатгагчид шилжүүлдэг эдийн засгийн харилцааны тогтолцоо юм. даатгалын үйл ажиллагааны тогтвортой байдал, ашигт ажиллагаа.

Давхар даатгал нь даатгалын багцыг хэд хэдэн томоохон даатгалын тохиолдол, бүр нэг гамшиг ослын нөлөөллөөс хамгаалахаас гадна ийм тохиолдлын даатгалын нөхөн төлбөрийг төлөх нь нэг даатгалын компанид хүнд дарамт учруулахгүй, харин бүх оролцогчид хамтран хэрэгжүүлдэг.

Даатгалд эрсдэлийг хүлээн зөвшөөрч, түүнийг бүхэлд нь буюу хэсэгчлэн өөр даатгагчид давхар даатгалд шилжүүлсэн даатгагч гэж нэрлэдэг. давхар даатгагчэсвэл хуваарилагч.Давхар даатгалын эрсдэлийг хүлээн зөвшөөрсөн даатгагчийг дуудна давхар даатгагч.Эрсдэлийг давхар даатгалд шилжүүлэхэд туслалцаа үзүүлэх нь ихэвчлэн давхар даатгалын брокер.Давхар даатгалд эрсдэлийг хүлээн зөвшөөрсний дараа давхар даатгагч үүнийг гуравдагч даатгагчид шилжүүлж болно. Энэ ажиллагааг ихэвчлэн дууддаг ухралт,эрсдэлийг дахин даатгалд шилжүүлж байгаа давхар даатгагч - чимэг үүрэг гүйцэтгэгч.

Шинжлэх ухаан, технологийн дэвшлийн үед материаллаг хөрөнгийн асар их төвлөрөл үүсч, улмаар олон тооны даатгалын объектын даатгалын хэмжээ нэмэгдэж байна: далайн хөлөг онгоцны даац нэмэгдэж, үүний үр дүнд хөлөг онгоцны өртөг болон түүгээр тээвэрлэж буй ачаа, аварга том үйлдвэрүүд баригдаж, урт хугацааны нисэх онгоцны өртөг мэдэгдэхүйц нэмэгддэг гэх мэт. Даатгалын ямар ч компани хариуцах хэмжээнээс давсан давхар даатгалд хамрагдахгүйгээр ийм том эрсдэлийг хүлээж авах боломжгүй.

Ихэнх тохиолдолд даатгалд хамрагдах эрсдэлийн даатгалын үнэ цэнэ нь маш том (эсвэл аюултай) тул бие даасан зах зээлийн чадавхи даатгалыг бүрэн хэмжээгээр хангахад хангалтгүй байдаг.

Сэргээн босгох нь онцгой төрлийн барилга юм. Үүний агуулга нь эрсдэлийн зарим хэсгийг өөр мэргэшсэн барилгачин руу шилжүүлэх, өөрөөр хэлбэл. сэргээн босгогч. Даатгуулагчийн эрсдэлийг хариуцахын тулд тэдэнтэй шууд хамтран ажилладаг даатгагчийг “шууд даатгагч” буюу эрсдэлийг шилжүүлдэг даатгагч гэж нэрлэдэг. Үйл ажиллагааны тогтвортой байдал, ашигт ажиллагааг хангах багц бүрдүүлэхийн тулд өөр даатгалын компаниудад хүлээсэн эрсдлийн тодорхой хэсгийг шилжүүлэх үйл явцыг бүтцийн өөрчлөлт гэж нэрлэдэг.

Давхар даатгагч нь "шууд даатгагчид" даатгалын үйлчилгээ үзүүлдэг даатгагч юм.

Эрсдэлийг шилжүүлэх үйл явцыг эрсдэлийн даалгавар эсвэл даатгалын даалгавар гэж нэрлэдэг. Эрсдэлийг шилжүүлсэн этгээдийг эрх шилжүүлэгч, энэ эрсдэлийг хүлээн авсан хүнийг эрх шилжүүлэгч гэнэ.

Давхар даатгагч болон давхар даатгалын харилцан үүргийн хэлбэрийн дагуу давхар даатгалын гэрээг дараахь байдлаар хуваана: нэмэлт (заавал биш); заавал байх ёстой (заавал); факультатив-заавал, эсвэл “нээлттэй хамрах хүрээ” гэрээ, албадан-факультатив

Нэмэлт дахин бүтээх

Нэмэлт бүтцийн өөрчлөлтийн гэрээ нь нэг гүйлгээний нэг эрсдэлтэй холбоотой. Энэхүү сэргээн босголт нь сэргээн босголтын гэрээгээр хүлээсэн үүргээ хүлээж авахаас өмнө өөрт нь санал болгож буй эрсдэлийн талаар үнэн зөв ойлголттой болох боломжийг сэргээн босгох боломжийг олгоно.Нэмэлтээр сэргээн босгох шууд даатгалын санал нь дахин барилгачинд түүнийг зөв үнэлэх боломжийг олгох эрсдэлийн талаарх холбогдох бүх мэдээллийг агуулсан байх ёстой. Дахин барилгачин эрсдэлтэй холбоотой мэдээллийг судалсны дараа тэрээр нэмэлт сэргээн босголтод хэдэн хувь эсвэл дүнг хүлээн авахаа шууд даатгагчид мэдэгдэнэ.

Дүрмээр бол баталгаажуулалтыг утас, факсаар эсвэл дахин барилгачин зөвшөөрч буй хувийг харуулсан саналын гарын үсэгтэй хуулбарыг илгээх замаар хийдэг. Ийм байдлаар байгуулсан гэрээний нөхцөл нь ихэвчлэн тодорхой хугацааны дараа тодорхойлогддог. дахин бичгээр хоёр тал гарын үсэг зурсан.

Сэргээн босгогч санал болгож буй эрсдэлээс татгалзаж болно. Татгалзсан шалтгааныг товч тайлбарлахад л хангалттай. Мөн тэрээр шууд даатгагчид саналд зааснаас өөр нөхцөлийг санал болгож болно. Хэрэв сэргээн босгогч саналд хариу өгөхгүй бол түүний чимээгүй байдлыг хүлээн зөвшөөрсөн гэж үзэх боломжгүй юм.

Талууд өөрөөр тохиролцоогүй бол бүтцийн өөрчлөлтийн нэмэлт гэрээ нь хүлээн авсан үеэс эхлэн хүчин төгөлдөр болно. Шууд гэрээний хүчинтэй байх хугацаанд түүний нөхцөлийг мэдэгдэхүйц өөрчлөх нь давхар даатгагч зөвхөн зөвшөөрөл өгсөн тохиолдолд л заавал байх ёстой.

Талууд өөрөөр тохиролцоогүй бол нэмэлт бүтцийн өөрчлөлтийн гэрээ нь тогтоосон хугацаа дууссаны дараа автоматаар дуусгавар болно. Шинэчлэхээс өмнө тодорхой хугацааны туршид шууд барилгачин нь дүрмийн дагуу дахин барилгачинд гэрээний хүчинтэй хугацааг сунгахыг санал болгож, шууд гэрээний нөхцлийн өөрчлөлт, гэрээ батлагдсан статистикийн талаар түүнд мэдэгдэнэ. Дахин барилгачин гэрээг сунгахаас татгалзаж болно.

Заавал бүтцийн өөрчлөлт хийх

Давхар даатгагчид заавал давхар даатгалын гэрээний дагуу ихээхэн хэмжээний давхар даатгалын хураамж авдаг.

Заавал давхар даатгал нь нэг удаагийн давхар даатгалтай харьцуулахад талуудын хооронд илүү нягт холбоог бий болгодог. Оролцооны хувь хэмжээг тодорхойлох давхар даатгал, илүүдэл давхар даатгалын ачаар заавал давхар даатгалын хамгийн чухал зарчмууд бий болсон. Заавал хийгдэж байгаа пропорциональ бус бүтцийн өөрчлөлттэй холбоотойгоор эдгээр нь бүгд хүчинтэй биш юм.

Заавал бүтцийн өөрчлөлт хийх гэрээний дагуу эрх шилжүүлэгч нь бүтцийн өөрчлөлтөд нарийвчлан тодорхойлсон бүх эрсдлийг шилжүүлэх үүрэгтэй. Ийм эрсдэлийг хүлээн авах үүрэгтэй дахин барилгачин тодорхойлогдоогүй байна. эрсдэлийг тус тусад нь үнэлдэггүй.

Өмчлөгч нь өмчлөх эрхтэй. эрсдэлийг өөрийн үзэмжээр хүлээн авах, даатгалын хураамжийг тогтоох эрхтэй. Үүнээс гадна тэрээр даатгалын болон давхар даатгалын нийтлэг эрх ашигт нийцүүлэн хохирлыг зохицуулах ёстой. Даалгагчийн үйл ажиллагааг дагаж мөрдөх үүргийн цар хүрээ, хэмжээ нь эрх шилжүүлэгчийн бизнесийг удирдах эрхтэй тохирч байна.

заавал давхар даатгалын гэрээний дагуу давхар даатгалын төлбөрийг тодорхойлсон. ипотекийн зээл дээр барилгачин хүлээн авсан төлбөрийн дүнгийн хувиар. шууд тохиролцоо.

Заавал бүтцийн өөрчлөлт хийх гэрээг харилцан цуцлах эрхтэй тодорхой бус хугацаагаар байгуулсан. Урьдчилан тогтоосон бүх эрсдлийг давхар даатгагч автоматаар хариуцдаг тул ийм гэрээ нь эрх шилжүүлэгчид ашигтай байдаг.

Холбогдох мэдээлэл.

Эрүүл мэндийн даатгалын гэрээ

Танилцуулга……………………………………………………………………………………………………3

Бүлэг 1. Заавал гэрээ байгуулах онцлог болон

сайн дурын эрүүл мэндийн даатгал ……………………………….……..5

1.1.Албан журмын болон сайн дурын даатгал: онцлог, ялгаа……5

1.2. Эрүүл мэндийн даатгалын гэрээ байгуулах нөхцөл……………..12

Бүлэг 2. Гэрээгээр хүлээсэн эрх, үүрэг, хариуцлага

эрүүл мэндийн даатгал…………………………………………………………17

2.1. ОХУ-ын иргэдийн эрх, үүрэг …………………………………………………………17

2.2. Даатгуулагчийн эрх, үүрэг……………………………………………….19

2.3. Даатгуулагчийн хариуцлага…………………………………………….23

2.4. Эрүүл мэндийн даатгалын гэрээний дагуу эрүүл мэндийн байгууллагын эрх, үүрэг

Дүгнэлт…………………………………………………………………………………..29

Ашигласан материал………………………………………………………………………………………30

Оршил

Сэдвийн хамаарал. Эрүүл мэндийн албан журмын даатгал нь улс орны эдийн засаг зах зээлийн харилцаанд шилжиж байгаа нөхцөлд иргэдийн нийгмийн хамгааллын нэг хэлбэр бөгөөд эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээний нөөцийг зохистой ашиглах замаар баталгаат хэмжээ, чанартай эмнэлгийн тусламж, үйлчилгээг хүртээмжтэй, үнэ төлбөргүй үзүүлэх зорилготой юм. Эмнэлгийн албан журмын даатгалын сангууд нь ОХУ-ын төрийн өмч юм.

Эрүүл мэндийн даатгалын зорилго нь иргэдэд даатгалын тохиолдол тохиолдсон үед хуримтлагдсан хөрөнгөөр эмнэлгийн тусламж авах, урьдчилан сэргийлэх арга хэмжээг санхүүжүүлэхэд оршино.

Эмнэлгийн даатгалыг заавал болон сайн дурын гэсэн хоёр төрлөөр олгодог.

Эрүүл мэндийн албан журмын даатгал нь ОХУ-ын хүн амын дунд түгээмэл бөгөөд эрүүл мэндийн албан журмын даатгалын хөтөлбөрүүдийн дагуу хэрэгждэг бөгөөд энэ нь иргэдэд эмнэлгийн болон эмийн тусламж үзүүлэх хэмжээ, нөхцлийг баталгаажуулдаг.

Эрүүл мэндийн албан журмын даатгалын тогтолцооны хэвийн үйл ажиллагааг хангах эдийн засгийн хүчин зүйлсийг шинжлэхдээ шинээр бий болж буй санхүүгийн харилцааг бүхэлд нь авч үзэх шаардлагатай. ОХУ-ын "ОХУ-ын иргэдийн эмнэлгийн даатгалын тухай" хуулийг хэрэгжүүлэх явцад үүссэн харилцааны гурван үндсэн бүлгийг эндээс ялгаж салгаж болно. Эхний бүлэг: муж (Холбооны болон нутаг дэвсгэрийн заавал эмнэлгийн даатгалын сангуудаар төлөөлдөг) - даатгагчид (аж ахуйн нэгж, ажил олгогчид, нутаг дэвсгэрийн захиргаагаар төлөөлдөг). Энэ бүлгийн харилцаа нь мөнгөний нөөцийн хуримтлалтай холбоотой байдаг. Хоёрдугаар бүлэг: нутаг дэвсгэрийн сан - эмнэлгийн болон урьдчилан сэргийлэх байгууллагууд (хэрэв сан нь даатгагчийн чиг үүргийг гүйцэтгэдэг бол). Энэ бүлгийн харилцаа нь хөрөнгийн зарцуулалттай холбоотой байдаг. Гуравдугаар бүлэг: Холбооны заавал эмнэлгийн даатгалын сан - нутаг дэвсгэрийн албан журмын эмнэлгийн даатгалын сан. Энэ бүлгийн харилцаа нь мөнгөний нөөцийн хуримтлал, зарцуулалтыг хоёуланг нь хамардаг. Эрүүл мэндийн албан журмын даатгалын тогтолцооны тогтвортой байдал нь эдгээр байгууллагуудын хоорондын харилцааны тогтвортой байдлаас хамаарна. Эдгээр нь системийн салшгүй хэсэг болох дотоод холболтууд бөгөөд түүний тогтвортой байдлыг дотроос нь тодорхойлдог.

Курсын ажлын зорилго нь эрүүл мэндийн даатгалын гэрээ байгуулах онцлог, нөхцөлийг судлахад оршино.

1) Эрүүл мэндийн албан журмын болон сайн дурын даатгалд хамрагдах,

2) Эрүүл мэндийн даатгалын гэрээ байгуулах нөхцөл, журмыг авч үзэх,

3) Эрүүл мэндийн даатгалын гэрээгээр хүлээсэн эрх, үүргийг тодорхойлох,

4) даатгуулагчийн хариуцлагыг авч үзэх,

5) Эмнэлгийн даатгалын байгууллагын эрх, үүрэг, хариуцлагыг авч үзэх.

Судалгааны объект нь эрүүл мэндийн даатгалын гэрээ, судалгааны сэдэв нь эрүүл мэндийн даатгалын гэрээний нөхцөл, байгуулах журам, эрх, үүрэг юм.

Бүлэг 1. Эрүүл мэндийн албан журмын болон сайн дурын даатгалын гэрээ байгуулах онцлог

1.1.Албан журмын болон сайн дурын даатгал: онцлог, ялгаа

Эрүүл мэндийн албан журмын даатгал нь улс орны эдийн засаг зах зээлийн харилцаанд шилжиж байгаа нөхцөлд иргэдийн нийгмийн хамгааллын нэг хэлбэр бөгөөд эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээний нөөцийг зохистой ашиглах замаар баталгаат хэмжээ, чанартай эмнэлгийн тусламж, үйлчилгээг хүртээмжтэй, үнэ төлбөргүй үзүүлэх зорилготой юм. Эмнэлгийн албан журмын даатгалын сангууд нь ОХУ-ын төрийн өмч юм.

Нийгмийн даатгал нь иргэдийн нийгмийн хамгааллын тусгай зохион байгуулалт, эрх зүйн хэлбэр юм. Энэ нь хөрөнгө хуримтлуулах (жишээлбэл, тэтгэврийн хувьд), түүнчлэн нийгмийн хамгааллын бусад чиг үүргийг хэрэгжүүлэхэд бие даасан, бие даасан механизм болгон ашигладаг. Энэ:

§ нийгэм, эрүүл мэнд, нөхөн сэргээх дэд бүтцийг бий болгох (үйлдвэрлэлийн ослоос хамгаалах даатгал);

§ ажилчдын эрүүл мэндийг сайжруулах ажлыг зохион байгуулах (эмнэлгийн даатгал);

§ шинэ ажлын байр бий болгох (ажилгүйдлийн даатгал);

§ даатгалын тохиолдлоос урьдчилан сэргийлэх арга хэмжээ авах.

Нийгмийн санд (Тэтгэврийн сан, Хөдөлмөр эрхлэлтийн сан, Нийгмийн даатгалын сан, Эмнэлгийн албан журмын даатгалын сан) даатгалын шимтгэл нь улсын болон бүс нутгийн төсөвт харьяалагдахгүй, татвар биш төлбөр юм. Эдгээрийг зөвхөн иргэдийг нийгмийн тодорхой эрсдэлээс хамгаалах зорилгоор ашигладаг бөгөөд үнэн хэрэгтээ ийм эрсдэл (ажилгүйдэл, өвчин эмгэг, өндөр наслалт, жирэмслэлт, төрөлт, осол гэх мэт) үед цалингийн "өөрчлөгдсөн хэлбэр"-ээс өөр зүйл биш юм. ).

Эмнэлгийн албан журмын даатгалын сангуудыг "Холбооны заавал эмнэлгийн даатгалын сангийн тухай журам", "Нутаг дэвсгэрийн албан журмын эмнэлгийн даатгалын сангийн тухай журам" -ын үндсэн дээр байгуулагдсан Холбооны албан журмын эмнэлгийн даатгалын сан, нутаг дэвсгэрийн албан журмын эмнэлгийн даатгалын сангууд удирддаг. , ОХУ-ын Дээд Зөвлөлийн тогтоолоор батлагдсан.

Эрүүл мэндийн албан журмын даатгалын сангийн тухай заалтууд нь төсвийн хөрөнгийг зүй бусаар ашиглахаас хамгийн үр дүнтэй хамгаалах дэлхийн туршлагыг харгалзан үзсэн хууль эрх зүйн бүтцэд үндэслэсэн болно. Эмнэлгийн албан журмын даатгалын санг бий болгосноор иргэдэд үнэ төлбөргүй эмнэлгийн тусламж үзүүлэх санхүүгийн нөхцөлийг хангах боломжтой болно.

Улс орны болон түүний бүс нутгийн үндэсний эдийн засагт тулгардаг олон асуудлыг шийдэж, шаардлагатай бол эрүүл мэндийн төсвөөс бусад хэрэгцээнд зарцуулдаг улсын санхүүгийн байгууллагуудаас ялгаатай нь албан журмын эмнэлгийн даатгалын сангууд зөвхөн эмнэлгийн тусламжийг санхүүжүүлдэг бөгөөд ингэснээр тэдний эрүүл мэндийг баталгаажуулдаг. зорилготой ашиглах. Үүний зэрэгцээ, нутаг дэвсгэрийн албан журмын эмнэлгийн даатгалын сангууд нь даатгалын шимтгэлийг цуглуулж, тодорхой нутаг дэвсгэрийн хүн амд эмнэлгийн тусламж үзүүлэхэд зарцуулалтыг баталгаажуулдаг бөгөөд Холбооны албан журмын эмнэлгийн даатгалын сан нь ОХУ-д заавал эрүүл мэндийн даатгалын тогтолцооны нэгдмэл байдлыг хангадаг. объектив шалтгаанаар (эдийн засгийн байдал хүндэрсэн, олон тооны өвчтэй, өндөр настнууд гэх мэт) хөрөнгө дутагдсан тохиолдолд нутаг дэвсгэрийн сангаас татаас олгодог. Холбооны албан журмын эмнэлгийн даатгалын сан нь эрүүл мэндийн албан журмын даатгалын тогтолцооны санхүүгийн эх үүсвэрийн талаарх мэдээллийг цуглуулж, дүн шинжилгээ хийж, үйл ажиллагааг сайжруулах арга зүйн ажил хийдэг. Эмнэлгийн албан журмын даатгалын сангууд нь ашгийн бус санхүү, зээлийн байгууллага гэдгийг онцлон тэмдэглэх нь зүйтэй.

Ажил олгогчид эрүүл мэндийн албан журмын даатгалд сар бүр (цалингийн сан) 3.6% -ийн санхүүжилтийг хуваарилдаг. "ОХУ-ын Тэтгэврийн сан, ОХУ-ын Нийгмийн даатгалын сан, ОХУ-ын Хөдөлмөр эрхлэлтийн улсын сан, эмнэлгийн албан журмын даатгалын санд төлөх даатгалын шимтгэлийн тарифын тухай" Холбооны хуульд заасны дагуу хөрөнгийг дараахь байдлаар хуваарилдаг. дагадаг. Цалингийн сангийн 3.4% -ийн хөрөнгө нь хүн амд үзүүлэх эмнэлгийн төлбөрийг төлөх нутаг дэвсгэрт үлддэг; Цалингийн сангийн 0.2 хувийг Холбооны заавал эмнэлгийн даатгалын санд шилжүүлдэг бөгөөд энэ нь Оросын бүх иргэдэд эмнэлгийн тусламж авах тэгш нөхцөлийг хангахад ашигладаг.

Эрүүл мэндийн албан журмын даатгалын сангууд (цалингийн сангийн 3.6%) нь одоогийн эмнэлгийн тусламж үйлчилгээний 30% -ийг төлөхөд л хангалттай. Иргэдэд үнэ төлбөргүй эмнэлгийн үйлчилгээг бүрэн дүүрэн байлгахын тулд улсын болон орон нутгийн төсвөөс дутсан хөрөнгийг нөхөн төлөх шаардлагатай байна.

Одоогийн байдлаар Орос улсад эрүүл мэндийн даатгалыг зохион байгуулах тогтолцоо бий бөгөөд үүнд заавал болон сайн дурын эрүүл мэндийн даатгал зэрэгцэн оршиж, бие биенээ давхардуулж байна. Хүн ам бүхэлдээ эрүүл мэндийн албан журмын даатгалын хөтөлбөрт даатгагддаг ч сайн дурын эрүүл мэндийн даатгал нь хүн амын нэмэлт буюу илүү сайн үйлчилгээ авах эрэлт хэрэгцээнд хариу үйлдэл болгон даатгалын зах зээл дээр гарч ирдэг. Даатгал даатгуулагч сайн дурын эрүүл мэндийн даатгалд хамрагдаж байгаа нь албан журмын даатгалын хөтөлбөрт хамрагдах үйлчилгээнд хязгаарлалт тавихгүй. Эрүүл мэндийн албан журмын болон сайн дурын даатгалын хөтөлбөрүүд хоорондоо зөрчилддөггүй, учир нь эрүүл мэндийн албан журмын даатгал нь иргэдэд хамгийн багадаа үнэ төлбөргүй эмнэлгийн үйлчилгээ үзүүлдэг, сайн дурын даатгал нь энэ доод хэмжээнээс дээгүүр байгаа нь эмнэлгийн үйлчилгээний хүрээг мэдэгдэхүйц өргөжүүлэх боломжийг олгодог. санал болгосон.

Сайн дурын эрүүл мэндийн даатгал нь сайн дурын эрүүл мэндийн даатгалын хөтөлбөрийн үндсэн дээр явагддаг бөгөөд эрүүл мэндийн албан журмын даатгалын хөтөлбөрөөс гадна иргэдэд нэмэлт эмнэлгийн болон бусад үйлчилгээ үзүүлдэг.

Эрүүл мэндийн сайн дурын даатгал нь даатгуулагч болон даатгагчийн хооронд байгуулсан гэрээний үндсэн дээр явагддаг. Үүнийг хэрэгжүүлэх ерөнхий нөхцөл, журмыг тодорхойлсон сайн дурын эмнэлгийн даатгалын дүрмийг ОХУ-ын "Даатгалын тухай" хуулийн заалтын дагуу даатгагч бие даан тогтоодог. Даатгалын гэрээ байгуулахдаа даатгалын тодорхой нөхцөлийг тодорхойлдог.

Сайн дурын эрүүл мэндийн даатгалын субьект нь иргэн, даатгуулагч, эрүүл мэндийн даатгалын байгууллага, эмнэлгийн байгууллага юм.

Сайн дурын эрүүл мэндийн даатгалд даатгуулагчид нь иргэний эрх зүйн чадамжтай иргэн ба/эсвэл иргэдийн ашиг сонирхлыг төлөөлдөг аж ахуйн нэгж юм. Шүүх VHI гэрээ хүчинтэй байх хугацаанд даатгуулагчийг бүрэн буюу хэсэгчлэн хөдөлмөрийн чадваргүй гэж хүлээн зөвшөөрсөн тохиолдолд түүний эрх, үүрэг нь даатгуулагчийн ашиг сонирхлын төлөө ажилладаг асран хамгаалагч, асран хамгаалагчид шилжинэ.

Эрүүл мэндийн даатгалын байгууллага нь эрүүл мэндийн сайн дурын даатгалд хамрагдах, сайн дурын эрүүл мэндийн даатгалд хамрагдах улсын зөвшөөрөл (лиценз) бүхий хуулийн этгээд юм.

Сайн дурын эрүүл мэндийн даатгалын тогтолцооны эрүүл мэндийн байгууллагууд нь тусгай зөвшөөрөлтэй эмчилгээ, урьдчилан сэргийлэх байгууллага, анагаах ухааны судалгааны хүрээлэнгүүд, эмнэлгийн тусламж үйлчилгээ үзүүлдэг бусад байгууллага, түүнчлэн эмнэлгийн үйл ажиллагаа эрхэлдэг хүмүүс, дангаараа болон хамт олноороо байдаг.

Сайн дурын эмнэлгийн даатгалын объект нь даатгалын тохиолдол гарсан тохиолдолд эмнэлгийн тусламж үзүүлэхтэй холбоотой даатгалын эрсдэл юм. Даатгалын эрсдэл нь даатгалд хамрагдах хүлээгдэж буй үйл явдал юм. Даатгалын эрсдэлд тооцогдох үйл явдал нь тохиолдох магадлал, санамсаргүй байдлын шинж тэмдэгтэй байх ёстой.

ОХУ-ын Иргэний хуулийн 48-р бүлгийн 2-р хэсэгт заасны дагуу заавал даатгалын үндсэн шинж чанарууд нь:

Даатгалын үүрэг нь хуулиар үүснэ.

Даатгалын объектууд нь хувийн болон эд хөрөнгийн даатгал, иргэний хариуцлагын даатгал,

Даатгалын эрсдэл үүссэн, тухайлбал хуульд заасан бусад хүний амь нас, эрүүл мэнд, эд хөрөнгөд хохирол учруулсан, бусадтай байгуулсан гэрээг зөрчсөн тохиолдолд даатгалд даатгуулах үүргийг хуульд заасан этгээдэд шилжүүлж болно. хүмүүс.

Эрүүл мэндийн даатгал нь эрүүл мэндийн албан журмын даатгалд хамаарах эхний шалгуурыг эс тооцвол эдгээр шалгуурыг хангадаггүй.

Нэгдүгээрт, эрүүл мэндийн даатгалын объект нь эрүүл мэндийн даатгалын сангийн зардлаар эмнэлгийн тусламж үзүүлэх замаар иргэдийн эрүүл мэндийг хамгаалах явдал юм. Хоёрдугаарт, даатгалын гэрээ байгуулах нь даатгалын эрсдэл байгаа гэсэн үг биш бөгөөд даатгалын тохиолдол гарсан тохиолдолд даатгалын төлбөрийг хийдэггүй. Түүнээс гадна эмнэлгийн тусламж үйлчилгээ нь урьдчилан сэргийлэх арга хэмжээг хэрэгжүүлэхтэй холбоотой байдаг. Эдгээр бүх шинж чанарууд нь эрүүл мэндийн албан журмын болон сайн дурын даатгалын аль алиных нь онцлог шинж юм, учир нь VHI-ийн зорилго нь иргэдийн эрүүл мэндийг сахин хамгаалах, гэхдээ заавал эрүүл мэндийн даатгалын хөтөлбөрөөр тогтоосон хэмжээнээс гадна нэмэлт эмнэлгийн тусламж (эмнэлгийн нэмэлт үйлчилгээ) үзүүлэх явдал юм. Энэ тохиолдолд сайн дурын эрүүл мэндийн даатгалын тухай хуулийн 3 дугаар зүйлд заасан сайн дурын эрүүл мэндийн даатгалын объектын тодорхойлолт нь эргэлзээтэй, учир нь сайн дурын эрүүл мэндийн даатгалд даатгалын эрсдэл, даатгалын тохиолдлын тухай ярих нь бидний бодлоор хууль бус юм. эрүүл мэндийн албан журмын даатгалын тухайд.

Одоо сайн дурын эрүүл мэндийн даатгалын онцлог шинж чанарууд, өөрөөр хэлбэл эрүүл мэндийн албан журмын даатгалаас гол ялгааг авч үзье.

Эрүүл мэндийн албан журмын болон сайн дурын даатгалын ялгаа нь дараахь байдалтай байна.

1. Эмнэлгийн албан журмын даатгалд даатгуулах үүрэг нь хуулиас үүдэлтэй бөгөөд сайн дурын эрүүл мэндийн даатгалд зөвхөн гэрээний харилцаанд суурилдаг боловч даатгуулагчийн хооронд даатгалын гэрээ байгуулан эрүүл мэндийн албан журмын даатгалыг хэрэгжүүлэх шаардлагатай байгааг үгүйсгэхгүй. болон даатгагч (ОХУ-ын Иргэний хуулийн 936 дугаар зүйлийн 2-р хэсэг).

2. Эрүүл мэндийн албан журмын даатгал ба сайн дурын эрүүл мэндийн даатгалын гол ялгаа нь даатгалын сангийн зардлаар эмнэлгийн тусламж үзүүлэх үед тэдгээрийн субьектүүдийн хооронд үүсэх харилцааны хүрээнд оршдог. Эмнэлгийн албан журмын даатгалыг иргэн, ажил олгогчийн нийгмийн ашиг сонирхол, улсын ашиг сонирхлыг хангах зорилгоор хэрэгжүүлж байгаа бол ЭМХТ нь зөвхөн иргэн (хувь хүн, хамт олон), ажил олгогчийн нийгмийн ашиг сонирхлыг хангах зорилгоор хэрэгждэг.

3. Өмнөх ялгаанаас, ялангуяа эрүүл мэндийн албан журмын даатгалд даатгуулагч болон сайн дурын эрүүл мэндийн даатгалд даатгуулагч нь хэн бэ гэдэг ялгаа нь: эрүүл мэндийн албан журмын даатгалд эдгээр нь гүйцэтгэх эрх бүхий байгууллага ба ажил олгогчид, сайн дурын эрүүл мэндийн даатгалд хамрагдах иргэн, ажил олгогч юм.

4. Эрүүл мэндийн албан журмын даатгалын нэгэн адил АДМ-ийн харилцаа нь даатгуулагчдад тодорхой хэмжээ, чанартай эмнэлгийн тусламж, үйлчилгээг зохион байгуулах, санхүүжүүлэх зорилготой боловч ЭМХИ-ийн хөтөлбөрийн хүрээнд нийгмийн даатгалд хамаарна.

Гэсэн хэдий ч VHI нь заавал эмнэлгийн даатгалаас ялгаатай нь хамаарахгүй муж нийгмийн даатгал. Нэгдүгээрт, нийгмийн ашиг сонирхлын ялгаатай байдлаас болж тэд ойлгодог. Хоёрдугаарт, нийгмийн даатгалд даатгуулах даатгалын байгууллагуудын өмчийн болон зохион байгуулалт, эрх зүйн хэлбэрийн ялгаатай байдлаас шалтгаална. Нийгмийн даатгал нь зөвхөн улсын төдийгүй хотын байж болох бөгөөд дотоод зохион байгуулалтын ялгаатай байдлаас шалтгаалан мэргэжлийн (салбар-мэргэжлийн үндэслэлээр) болон олон улсын шинж чанартай байж болно гэж ойлгодог.

Гэсэн хэдий ч өмчийн хэлбэр, түүний дотоод зохион байгуулалтын ялгаа (төрийн, хотын, мэргэжлийн, олон улсын) дээр үндэслэсэн нийгмийн даатгалын ангилал нь нийгмийн даатгалын хэлбэрийн ангиллыг заавал дагаж мөрдөх ба сайн дурын хэлбэрүүдтэй давхцдаггүй.

Иймд эрүүл мэндийн албан журмын даатгал болон сайн дурын эрүүл мэндийн даатгал нь дээрх ангиллын төрлөөр өөр хоорондоо ялгаатай.

5. Дээрхээс үүдэн нийтлэг зорилгыг баримталж, даатгалын нийтлэг объекттой байхын зэрэгцээ эрүүл мэндийн албан журмын даатгал болон сайн дурын эрүүл мэндийн даатгал нь даатгалын субьектүүдээр эрс ялгаатай - зөвхөн даатгуулагчид төдийгүй даатгагчид өөр өөр байдаг. VHI-ийн хувьд эдгээр нь аливаа зохион байгуулалт, эрх зүйн хэлбэртэй төрийн бус байгууллага, заавал эмнэлгийн даатгалын хувьд төрийн байгууллага юм.

6. Эрүүл мэндийн албан журмын даатгал, сайн дурын эрүүл мэндийн даатгал нь хөрөнгийн эх үүсвэрээрээ ч ялгаатай. VHI гэдэг нь иргэдийн хувийн орлого буюу байгууллагын орлогыг хэлдэг бол албан журмын эмнэлгийн даатгалд татвартай адилтгасан хураамж, татварыг хэлдэг.

Жишээлбэл, хууль эрх зүйн зохицуулалтын механизмын хувьд олон ялгааг жагсааж болно, гэхдээ би хамгийн үндсэн зүйлийг нэрлэв.

талуудын нэрс;

гэрээний хугацаа;

даатгуулагчдын тоо;

даатгалын шимтгэл төлөх хэмжээ, хугацаа, журам;

заавал болон сайн дурын эрүүл мэндийн даатгалын хөтөлбөрт хамаарах эмнэлгийн үйлчилгээний жагсаалт;

талуудын эрх, үүрэг, хариуцлага, ОХУ-ын хууль тогтоомжид харшлахгүй бусад нөхцөл байдал.

Албан журмын болон сайн дурын эмнэлгийн даатгалын стандарт гэрээний хэлбэр, тэдгээрийг байгуулах журам, нөхцлийг ОХУ-ын Сайд нарын Зөвлөл тогтоодог. Гэрээнд өөрөөр заагаагүй бол эрүүл мэндийн даатгалын гэрээг анхны даатгалын шимтгэл төлсөн үеэс эхлэн байгуулсан гэж үзнэ.

Эрүүл мэндийн даатгалын гэрээ байгуулсан болон ийм гэрээ байгуулсан иргэн бүр эрүүл мэндийн даатгалын бодлогыг бие даан авдаг. Эмнэлгийн даатгалын бодлого нь даатгуулагчийн гарт байна.

Эмнэлгийн даатгалын бодлогын хэлбэр, түүнийг хадгалах зааврыг ОХУ-ын Сайд нарын Зөвлөл баталдаг.

Эмнэлгийн даатгалын бодлого нь ОХУ-ын нутаг дэвсгэр даяар, түүнчлэн ОХУ-тай иргэдийн эрүүл мэндийн даатгалын тухай гэрээ байгуулсан бусад муж улсын нутаг дэвсгэрт хүчинтэй байна.

Даатгалын даатгалын хөтөлбөрт заасан нөхцөл байдлын (цочмог өвчин, архаг өвчний хурцадмал байдал, гэмтэл, хордлого болон бусад тохиолдол) -ийн дагуу даатгалын гэрээнд заасан эрүүл мэндийн байгууллагад даатгуулагч өргөдөл гаргахыг даатгалын тохиолдол гэнэ. даатгалын гэрээнд заасан эмнэлгийн тусламж авах.

Дараахь тохиолдлууд нь даатгалын тохиолдол биш юм.

шүүх, мөрдөн байцаах байгууллага санаатай гэмт хэргийн шинж тэмдэг тогтоосон үйл ажиллагаатай холбоотой гэмтэл, эрүүл мэндийн бусад эмгэг;

хүний эрүүл мэндэд санаатайгаар хохирол учруулах, түүний дотор амиа хорлохыг завдсан;
согтууруулах ундаа, мансууруулах бодис, хорт бодисын нөлөөн дор гэмтэл авсан;

онкологи, гематологийн өвчин, ДОХ, даатгалын гэрээ байгуулахаас өмнө оношлогдсон бол;

даатгалын дүрэмд заасан бусад тохиолдол.

Даатгалын хэмжээ нь эрүүл мэндийн даатгалын гэрээний дагуу даатгалын нөхөн төлбөрийн дээд хэмжээ бөгөөд эмнэлгийн үйлчилгээний жагсаалт, үнэд үндэслэн тогтоодог.

Даатгалын гэрээний дагуу даатгуулагчийн төлсөн даатгалын шимтгэл нь даатгалын хэмжээ, даатгалын эрсдэл, даатгалын нөхцлөөс хамаарна. Гэрээний хугацаа. Гэрээнд өөрөөр заагаагүй бол даатгалын гэрээг 1 жилийн хугацаатай байгуулна.

Даатгалын гэрээ нь даатгалын шимтгэл төлсний дараа хүчин төгөлдөр болно.
· даатгалын шимтгэлийг бэлнээр төлөхдөө - даатгалын шимтгэл төлсөн өдрийн дараагийн өдрийн 0 цагаас;
· даатгалын шимтгэлийг банкны шилжүүлгээр төлөх үед - даатгалын шимтгэл Даатгагчийн дансанд орсон өдрийн 0 цагаас.

Сайн дурын эрүүл мэндийн даатгалын бодлого нь эмнэлгийн тусламж үйлчилгээг цаг тухайд нь, өндөр чанартай үзүүлэх баталгаа бөгөөд таны цаг, хүч, мөнгийг ихээхэн хэмнэдэг.

Даатгалын шимтгэлийг хөдөлмөрийн зардлын 3 хувиас хэтрэхгүй хэмжээгээр зардалд оруулж, татварын суурьт оруулаагүй тул сайн дурын даатгалын гэрээ байгуулах нь аж ахуйн нэгжүүдэд ашигтай байдаг. VHI хамтын гэрээний дагуу байгууллагуудаас ажилчдынхаа төлсөн даатгалын шимтгэлийг үйлдвэрлэлийн өртөгт оруулсан бөгөөд төсвөөс гадуурх санд шимтгэл тооцохгүй.

ОХУ-ын "Хувь хүний орлогын албан татварын тухай" хуулийн дагуу аж ахуйн нэгжийн сайн дурын эрүүл мэндийн даатгалд хамрагдсан ажилтнууддаа төлсөн даатгалын шимтгэлд орлогын албан татвар ногдуулахгүй бөгөөд ажилтны жилийн нийт орлогод ороогүй болно.

Сайн дурын эмнэлгийн даатгалын давуу талууд:

1. ОХУ-ын татварын хууль тогтоомж нь байгууллагын эрүүл мэндийн даатгалын гэрээнд ашиг тусаа өгдөг. Энэ нь татвар төлөхөд хуваарилагдсан хөрөнгийн нэлээд хэсгийг хэмнэх боломжийг танд олгоно;
2. сайн дурын эрүүл мэндийн даатгалын бодлого нь уг бодлогыг худалдан авахдаа төлсөн хэмжээнээс давсан хэмжээний эмнэлгийн үйлчилгээ авах боломжийг танд олгоно;

3. даатгуулагчид өөрийн сонгосон эмнэлгийн байгууллагад хамгийн сайн эмнэлгийн үйлчилгээг авах;

4. даатгуулагч бүрийн хувьд хэд хэдэн эмнэлгийн хөтөлбөрийг дангаар нь гэрээнд тусгах боломж;

5. даатгуулагч нь гэрээний дагуу шаардагдах хөрөнгийн хэмжээ, зарцуулалтыг тодорхойлж, хянах бөгөөд энэ нь гэрээний бүх хугацааны туршид системчилсэн эмнэлгийн тусламж авах баталгаа болдог;

6. өөр аргуудаар эмчилгээ хийлгэх (лазер хараа засах, зүүний эмчилгээ, гомеопати, ургамлын гаралтай эм, гарын авлагын эмчилгээ);
7. компьютерийн оношлогооны тусламжтайгаар өвчнийг эрт үе шатанд тодорхойлох;
8. сувилал, диспансерт VHI бодлогын дагуу нөхөн сэргээх эмчилгээ хийлгэж байгаа.

Эмнэлгийн албан журмын даатгалын гэрээ нь даатгуулагч нь эмнэлгийн тусламж, үйлчилгээг зохион байгуулах, үзүүлэх үүргээ биелүүлээгүй, хангалтгүй биелүүлсэн тохиолдолд эмнэлгийн даатгалын байгууллага, эмнэлгийн байгууллагад үр дүнтэй нөлөөлөх боломжийг олгодог.

Даатгуулагч нь хөдөлмөрийн гэрээ байгуулсны дараа тэр даруй ажил эрхэлж буй иргэнтэй эрүүл мэндийн албан журмын даатгалын гэрээг байгуулах үүрэгтэй.

Хөдөлмөрийн гэрээ дуусгавар болсноос хойш ажил олгогчийн (даатгал эзэмшигчийн хувьд) эрүүл мэндийн албан журмын даатгалд даатгуулагчийн (ажилгүй, өөр аж ахуйн нэгжийн ажилтан) шинэ статусаас хамааран ажилтны өмнө хүлээсэн үүрэг дуусгавар болж, өөр даатгуулагчид шилжинэ. , тэтгэвэр авагч гэх мэт).

Хөдөлмөр эрхэлдэггүй хүн амын даатгуулагчийн үүргийг гүйцэтгэж байгаа төрийн байгууллага нь дараахь хоёр нөхцөл хангагдсан тохиолдолд эрүүл мэндийн албан журмын даатгалын гэрээ байгуулах шаардлагатай.

§ иргэн ажиллах ёсгүй;

§ иргэн төрийн байгууллагын харьяалагдах нутаг дэвсгэрт байнга оршин суух ёстой бөгөөд энэ нь дотооддоо шилжин суурьшсан болон онцгой нөхцөл байдалд байгаа хүмүүст мөн хамаарна.

Төрийн байгууллагын даатгагчийн үүрэг хариуцлага дараахь байдлаар дуусгавар болно.

§ иргэн ажилд ороход;

§ иргэн байнга оршин суугаа газраа өөрчлөх үед;

§ иргэн нас барсан тохиолдолд.

Урлагийн дагуу. ОХУ-ын "ОХУ-ын иргэдийн эмнэлгийн даатгалын тухай" хуулийн 9-д зааснаар даатгуулагч нь эрүүл мэндийн даатгалын байгууллагатай заавал эрүүл мэндийн даатгалын гэрээ байгуулж, хуульд заасан журмын дагуу даатгалын шимтгэл (төлбөр) хийх үүрэгтэй. болон эрүүл мэндийн даатгалын гэрээ. Өмчийн хэлбэрээс үл хамааран аж ахуйн нэгж, байгууллага, байгууллага, бусад аж ахуйн нэгжийг даатгалын шимтгэл төлөгчөөр бүртгүүлэхээс татгалзсан, даатгалын шимтгэлийг тооцох ёстой дүнг нуун дарагдуулсан, дутуу харуулсан, төлөх тогтоосон хугацааг зөрчсөн. , даатгалын шимтгэл төлөгчдөд санхүүгийн шийтгэл ногдуулдаг.

Бүлэг 2. Эрүүл мэндийн даатгалын гэрээгээр хүлээсэн эрх, үүрэг, хариуцлага

2.1. ОХУ-ын иргэдийн эрх, үүрэг

Эрүүл мэндийн албан журмын даатгалын эрх зүйн үндэс нь:

ОХУ-ын Үндсэн хууль;

ОХУ-ын “ОХУ-ын иргэдийн эрүүл мэндийн даатгалын тухай” хууль, холбооны болон нутаг дэвсгэрийн заавал даатгуулах эмнэлгийн даатгалын сангийн үйл ажиллагааг зохицуулах хууль тогтоомжийн баримт бичиг;

ОХУ-ын Засгийн газрын тогтоолоор батлагдсан эрүүл мэндийн албан журмын даатгалын үндсэн хөтөлбөр.

Холбооны заавал эмнэлгийн даатгалын сангаас 1993 оны 12-р сарын 1-ний өдөр батлагдсан, Росстрахнадзортой тохиролцсон эрүүл мэндийн албан журмын даатгалын үлгэрчилсэн дүрэм, эрүүл мэндийн албан журмын даатгалын удирдлагын холбооны болон нутаг дэвсгэрийн түвшний бусад зохицуулалтын баримт бичиг.

Эрүүл мэндийн даатгалын субьект нь: иргэн, даатгуулагч, эмнэлгийн даатгалын байгууллага, эмнэлгийн байгууллага.

Эрүүл мэндийн албан журмын даатгалд даатгуулагчид нь ОХУ-ын бүрдүүлэгч байгууллагуудын гүйцэтгэх засаглал, орон нутгийн засаг захиргаа - ажил хийдэггүй хүн амын хувьд; байгууллага, хувиараа бизнес эрхлэгчээр бүртгүүлсэн иргэд, хувийн нотариатч, хуульч, ажилчидтай хөдөлмөрийн гэрээ байгуулсан, түүнчлэн ОХУ-ын хууль тогтоомжийн дагуу татвар ногдуулдаг иргэний гэрээний дагуу цалин хөлс төлдөг хүмүүс. эрүүл мэндийн албан журмын даатгалын санд хамрагдах ёстой хэсэг - хөдөлмөрийн чадвартай хүн амд.

Сайн дурын эрүүл мэндийн даатгалд даатгуулагчид нь иргэний эрх зүйн чадамжтай иргэн ба/эсвэл иргэдийн ашиг сонирхлыг төлөөлдөг аж ахуйн нэгж юм.

Эмнэлгийн даатгалын байгууллага нь эрүүл мэндийн даатгал эрхэлдэг, эрүүл мэндийн даатгал эрхлэх төрийн зөвшөөрөл (лиценз)-тэй хуулийн этгээд юм.

Эрүүл мэндийн даатгалын тогтолцооны эрүүл мэндийн байгууллагууд нь тусгай зөвшөөрөлтэй эмчилгээ, урьдчилан сэргийлэх байгууллага, эрдэм шинжилгээний болон эмнэлгийн хүрээлэнгүүд, эмнэлгийн тусламж үйлчилгээ үзүүлдэг бусад байгууллага, түүнчлэн эмнэлгийн үйл ажиллагаа эрхэлдэг хүмүүс, дангаараа болон хамт олноор ажилладаг.

ОХУ-ын иргэд дараахь эрхтэй.

Эрүүл мэндийн албан журмын болон сайн дурын даатгал;

Эрүүл мэндийн даатгалын байгууллагыг сонгох;

Эрүүл мэндийн албан журмын болон сайн дурын даатгалын гэрээний дагуу эмнэлгийн байгууллага, эмчийг сонгох;

ОХУ-ын нутаг дэвсгэрт, түүний дотор байнгын оршин суугаа газраасаа гадна эмнэлгийн тусламж авах;

Бодит төлсөн даатгалын хураамжийн хэмжээнээс үл хамааран гэрээний нөхцөлтэй нийцсэн эмнэлгийн тусламж үйлчилгээний хэмжээ, чанарын хувьд хүлээн авах;

Даатгуулагч, эмнэлгийн даатгалын байгууллага, эмнэлгийн байгууллагад, түүний дотор эрүүл мэндийн даатгалын гэрээнд заасан эсэхээс үл хамааран тэдний буруугаас учирсан хохирлыг нөхөн төлүүлэх тухай нэхэмжлэл гаргах;

Гэрээнд заасан нөхцөлөөр тогтоосон бол сайн дурын эрүүл мэндийн даатгалын шимтгэлийн зарим хэсгийг буцаан олгох.

Энэ хуулиар тогтоосон эрүүл мэндийн албан журмын даатгалын журам, түүнд нийцүүлэн баталсан журам нь хөдөлмөр эрхэлж буй иргэнтэй хөдөлмөрийн гэрээ байгуулсан үеэс эхлэн үйлчилнэ.

Иргэдийн эрх ашгийг ОХУ-ын Сайд нарын зөвлөл, ОХУ-ын бүрэлдэхүүнд багтдаг бүгд найрамдах улсууд, автономит мужуудын төрийн байгууллагууд, автономит тойрог, нутаг дэвсгэр, бүс нутаг, Москва, Санкт-Петербург хотууд, орон нутгийн засаг захиргаа, үйлдвэрчний эвлэлүүд хамгаалдаг. , олон нийтийн болон бусад байгууллага (холбоо).

Гадаадад байгаа ОХУ-ын иргэдийн эрүүл мэндийн даатгал нь ОХУ болон иргэдийн оршин сууж буй улс орнуудын хооронд байгуулсан хоёр талын гэрээний үндсэн дээр хийгддэг.

ОХУ-д түр хугацаагаар оршин сууж буй гадаадын иргэдийн эрүүл мэндийн даатгалыг ОХУ-ын Сайд нарын Зөвлөлөөс тогтоосон журмаар гүйцэтгэдэг.

ОХУ-д байнга оршин суудаг гадаадын иргэд олон улсын гэрээнд өөрөөр заагаагүй бол эрүүл мэндийн даатгалын чиглэлээр ОХУ-ын иргэдтэй адил эрх, үүрэгтэй.

2.2. даатгуулагчийн эрх, үүрэг

Хөдөлмөр эрхэлдэггүй хүн амын эрүүл мэндийн албан журмын даатгалд даатгуулагч нь гүйцэтгэх засаглалаар төлөөлдөг төр, харин хөдөлмөр эрхэлдэг хүн амын эрүүл мэндийн албан журмын даатгалд өмчийн хэлбэр, эдийн засаг, эрх зүйн байдлаас үл хамааран аж ахуйн нэгж, байгууллага, байгууллага, аж ахуйн нэгж, байгууллага, аж ахуйн нэгж, байгууллага, аж ахуйн нэгж, байгууллага, аж ахуйн нэгж, байгууллага, аж ахуйн нэгж, албан тушаалтнууд. хувиараа хөдөлмөр эрхэлдэг хүмүүс, чөлөөт мэргэжлийн хүмүүс. Либерал мэргэжлийн хүмүүс гэж бүтээлч нэгдэлд нэгдээгүй бүтээлч мэргэжлээр ажилладаг хүмүүсийг хэлнэ.

Даатгагч нь хэрэв хүсвэл хүн амд үзүүлэх эмнэлгийн тусламж үйлчилгээний тогтолцоонд шууд бусаар нөлөөлж болно. Энэхүү нөлөөллийг дараахь байдлаар гүйцэтгэдэг.

§ албан журмын эрүүл мэндийн даатгалын сангийн зөвлөлийн ажилд даатгуулагчдын төлөөлөгчдийн оролцоо;

§ эрүүл мэндийн албан журмын даатгалын гэрээ.

Зохион байгуулалтын бүтцийн дагуу эрүүл мэндийн албан журмын даатгалын сангууд нь хуулийн этгээд, өөрөөр хэлбэл тэдгээрийн хөрөнгийг улсын төсвийн хөрөнгөөс тусгаарладаг (улсын төсвийн хөрөнгийн удирдлагыг гүйцэтгэх засаглал, сангийн удирдлагыг сангийн байгууллагууд гүйцэтгэдэг).

Эрүүл мэндийн албан журмын даатгалын сангууд нь төрийн эрх зүйн байгууллагын зарчмаар бүрддэг, өөрөөр хэлбэл сангийн үйл ажиллагааны удирдлагыг удирдах зөвлөл, түүний байнгын гүйцэтгэх байгууллага болох гүйцэтгэх захиргаа гүйцэтгэдэг.

Холбооны заавал эмнэлгийн даатгалын сангийн зөвлөлийн бүрэлдэхүүнийг ОХУ-ын хууль тогтоох байгууллага батална.

Албан журмын эрүүл мэндийн даатгалын нутаг дэвсгэрийн сангийн зөвлөлийн бүрэлдэхүүнийг тухайн нутаг дэвсгэрийн төлөөллийн байгууллага батална.

Удирдах зөвлөлийн даргыг Холбооны (нутаг дэвсгэрийн) эрүүл мэндийн албан журмын даатгалын сангийн удирдах зөвлөлийн гишүүд сонгодог.

Холбооны (нутаг дэвсгэрийн) эрүүл мэндийн албан журмын даатгалын сангийн захирлуудын зөвлөл нь даатгуулагчдын хоёр төлөөлөгчийн оролцоог хангадаг.

Эрүүл мэндийн албан журмын даатгалын сангийн зөвлөл сайн дурын үндсэн дээр ажилладаг. Даатгагчид тус сангийн удирдах зөвлөлийн гишүүдийн хувьд ОХУ-ын бүрэлдэхүүнд багтах аж ахуйн нэгжийн нутаг дэвсгэрт эрүүл мэндийн албан журмын даатгалыг хөгжүүлэх чиглэлийг тодорхойлоход оролцож, заавал эмнэлгийн даатгалын сангийн хөрөнгийг зөв зарцуулж байгаад хяналт тавьдаг.

Даатгал эзэмшигч дараахь эрхтэй.

бүх төрлийн эрүүл мэндийн даатгалд хамрагдах;

даатгалын компанийг чөлөөтэй сонгох;

эрүүл мэндийн даатгалын гэрээний нөхцлийг дагаж мөрдөх байдалд хяналт тавих;

Гэрээнд заасан нөхцлийн дагуу сайн дурын эрүүл мэндийн даатгалын шимтгэлийн зарим хэсгийг эмнэлгийн даатгалын байгууллагаас буцаан олгох.

Энэ зүйлийн нэг дэх хэсэгт заасан эрхээс гадна даатгуулагч нь дараахь эрхтэй.

ажилчдынхаа сайн дурын эрүүл мэндийн даатгалд аж ахуйн нэгжийн ашиг (орлого) -аас хөрөнгө босгох.

Даатгал эзэмшигч дараахь үүрэгтэй.

Эрүүл мэндийн даатгалын байгууллагатай эрүүл мэндийн албан журмын даатгалын гэрээ байгуулах;

энэ хууль болон эрүүл мэндийн даатгалын гэрээнд заасан журмаар даатгалын шимтгэл төлөх;

Өөрийн эрх хэмжээний хүрээнд иргэдийн эрүүл мэндэд нөлөөлж буй сөрөг хүчин зүйлийг арилгах арга хэмжээ авах;

Даатгалд хамрагдах хүн амын эрүүл мэндийн үзүүлэлтийн талаарх мэдээллээр эмнэлгийн даатгалын байгууллагыг хангах;

нутаг дэвсгэрийн эрүүл мэндийн албан журмын даатгалын санд даатгагчаар бүртгүүлэх.

Эрүүл мэндийн албан журмын даатгалд даатгуулагчдын бүртгэлийг нутаг дэвсгэрийн эрүүл мэндийн албан журмын даатгалын санд явуулдаг.

Даатгагчид - байгууллага, хувиараа бизнес эрхлэгчид хуулийн этгээд, хувиараа бизнес эрхлэгчдийн улсын бүртгэлийг эрхэлсэн холбооны гүйцэтгэх байгууллага нутаг дэвсгэрийн эрүүл мэндийн даатгалын санд ирүүлсэн өдрөөс хойш тав хоногийн дотор хуулийн улсын нэгдсэн бүртгэлд тусгагдсан мэдээлэл. аж ахуйн нэгжүүд, хувиараа бизнес эрхлэгчид, ОХУ-ын Засгийн газраас тогтоосон журмаар төлөөлсөн аж ахуйн нэгж, улсын нэгдсэн бүртгэлд хамрагдах;

Даатгуулагчид - оршин суугаа газрынхаа хувийн нотариатчид (хэрэв энэ үйл ажиллагаа явуулж байгаа газарт өөр газар үйл ажиллагаа явуулж байгаа бол) даатгуулагчаар бүртгүүлэх өргөдлийн үндсэн дээр хүлээн авсан өдрөөс хойш 30-аас доошгүй хоногийн дотор. нотариатын үйл ажиллагаа эрхлэх тусгай зөвшөөрлийн хамт нотариатын үйл ажиллагаа эрхлэх тусгай зөвшөөрлийн хуулбар, даатгуулагчийг тодорхойлж, түүний оршин суугаа газарт бүртгэлийг баталгаажуулсан баримт бичиг, түүнчлэн татварын албанд бүртгүүлсэн тухай өргөдөлтэй нэгэн зэрэг ирүүлсэн;

Даатгуулагч-өмгөөлөгч нь оршин суугаа газартаа даатгуулагчаар бүртгүүлэх өргөдлийн үндсэн дээр өмгөөлөгчийн гэрчилгээ, өмгөөлөгчийн картын хуулбар, даатгуулагчийн иргэний үнэмлэх, даатгуулагчийн бүртгэлийг баталгаажуулсан баримт бичгийг олгосон өдрөөс хойш 30-аас доошгүй хоногийн дотор ирүүлнэ. өргөдөлтэй нэгэн зэрэг ирүүлсэн оршин суугаа газар;

Даатгагчид - ажилчидтай хөдөлмөрийн гэрээ байгуулсан, түүнчлэн иргэний гэрээний дагуу цалин хөлс төлдөг, ОХУ-ын хууль тогтоомжийн дагуу эрүүл мэндийн албан журмын даатгалын санд хамаарах хэсэгт татвар ногдуулдаг хүмүүс. холбогдох гэрээ байгуулагдсан өдрөөс хойш 30-аас доошгүй хоногийн дотор даатгагчаар бүртгүүлэх өргөдлийн үндсэн дээр эдгээр хүмүүсийн оршин суугаа газарт;

Тусдаа хэлтэс байгуулагдсан өдрөөс хойш 30-аас доошгүй хоногийн дотор даатгуулагчаар бүртгүүлэх өргөдлийн үндсэн дээр тус тусад нь хэлтсийн байршил дахь даатгуулагч байгууллага;

Даатгагчид - даатгуулагчаар бүртгүүлэх өргөдлийн үндсэн дээр төрийн эрх бүхий байгууллага, орон нутгийн засаг захиргаа, байгуулагдсан өдрөөс хойш 30-аас доошгүй хоногийн дотор ирүүлсэн.

Даатгал эзэмшигчийг нутаг дэвсгэрийн заавал эрүүл мэндийн даатгалын санд бүртгүүлэх журам, даатгуулагчийн бүртгэлийн гэрчилгээний хэлбэрийг ОХУ-ын Засгийн газар тогтоодог.

2.3. Даатгуулагчдын хариуцлага

Эрүүл мэндийн албан журмын даатгалын гэрээ байгуулахаас зайлсхийсэн даатгуулагчийн хариуцлагыг Урлагт заасан байдаг. "ОХУ-ын иргэдийн эмнэлгийн даатгалын тухай" хуулийн 27. Даатгагчаас эрүүл мэндийн албан журмын даатгалын гэрээ байгуулах үүргээ биелүүлэхийг шаардаж болно.

§ эрүүл мэндийн албан журмын даатгалын гэрээг түүний талд байгуулах иргэн;

§ төрийн байгууллага (прокурорын байгууллага, эрүүл мэндийн байгууллага, эрүүл мэндийн албан журмын даатгалын сан гэх мэт), тэдгээрийн чиг үүрэг нь эрүүл мэндийн салбарт хууль тогтоомж, хүн амын эрх ашгийг хамгаалах, хэрэгжилтийг хангах үүрэг, хэрэгжилтэд ерөнхий хяналт тавих үүрэгтэй. "ОХУ-ын иргэдийн эрүүл мэндийн даатгалын тухай" хуулийн .

Урлаг. "ОХУ-ын иргэдийн эмнэлгийн даатгалын тухай" хуулийн 9-д даатгуулагч даатгалын эмнэлгийн байгууллагыг сонгох эрхийг олгодог. Даатгал эзэмшигч нь юуны өмнө тухайн эмнэлгийн даатгалын байгууллага нь тухайн нутаг дэвсгэрт эрүүл мэндийн албан журмын даатгалын үйл ажиллагаа эрхлэх төрийн тусгай зөвшөөрөлтэй эсэх, түүний санхүүгийн байдал, төлбөрийн чадварын үзүүлэлтийг шалгах ёстой.

Даатгал эзэмшигч өөрийн сонгосон эмнэлгийн даатгалын байгууллагын найдвартай байдлын зэрэгт сэтгэл хангалуун байгаа бол заавал эмнэлгийн даатгалын гэрээ байгуулах талаар бие даан шийдвэр гаргах эрхтэй. Урлаг. Урлаг. 1991 оны 3-р сарын 23-ны өдрийн ОХУ-ын "Түүхий эдийн зах зээл дэх монополь үйл ажиллагааг өрсөлдөөн, хязгаарлах тухай" хуулийн 7, 8-д төрийн болон захиргааны байгууллагууд бие даасан аж ахуйн нэгжийн үйл ажиллагаанд таатай нөхцлийг бүрдүүлсэн акт гаргахыг хориглодог. зах зээлийг нутаг дэвсгэрээр нь хуваах гэрээ. Төрийн болон удирдлагын байгууллага даатгуулагчид тохирохгүй эмнэлгийн даатгалын байгууллагатай гэрээ байгуулах нөхцөлийг даатгуулагчид тулгах эрхгүй.

Даатгал эзэмшигчийн эрүүл мэндийн албан журмын даатгалын гэрээний нөхцлийн биелэлтэд хяналт тавих эрх нь гэрээний нөхцлийн биелэлтийг шалгах ажлыг өөрөө зохион байгуулж, хэрэгжүүлэх замаар хэрэгжиж болно. Даатгуулагч нь хяналт шалгалтыг эрх бүхий бие даасан шинжээчийн байгууллагад даатгаж болно (жишээлбэл, даатгуулагчид эмнэлгийн тусламж үзүүлэх нөхцлийн тогтоосон шаардлагад нийцэж байгаа эсэхийг шалгах гэх мэт).

Эмнэлгийн тусламж үйлчилгээний төрөл, хэмжээ, нөхцөлд тавигдах шаардлагыг заавал эмнэлгийн даатгалын гэрээний хавсралт болох эрүүл мэндийн албан журмын даатгалын нутаг дэвсгэрийн хөтөлбөрөөр тогтоодог.

Даатгал эзэмшигчид дараахь зүйлийг ашиглан заавал эмнэлгийн даатгалын гэрээгээр хүлээсэн үүргээ биелүүлэхэд нөлөөлж болно.

§ эмнэлгийн даатгалын байгууллагын дарга нартай хэлэлцээр хийх, гэрээнд заасан торгууль ногдуулах;

§ эмнэлгийн албан журмын даатгалын гэрээг цуцлах (энэ нь эмнэлгийн даатгалын байгууллагын нутаг дэвсгэрийн сангаас санхүүжилтийг зогсооход хүргэнэ);

§ хэлэлцээрийн явцад тохиролцоонд хүрч чадаагүй тохиолдолд шүүхэд хандах;

§ албан журмын эрүүл мэндийн даатгалын сангийн удирдлагад төлөөлөгчөөрөө дамжуулан нөлөөлөх.

Даатгал эзэмшигч нь эрүүл мэндийн албан журмын даатгалын шимтгэлийг одоогийн хууль тогтоомжид заасан журмаар төлөх үүрэгтэй. Энэ үүргээ биелүүлээгүй тохиолдолд шимтгэлийг албадан хурааж болно. Албадан шимтгэл цуглуулах механизмыг "ОХУ-ын иргэдийн эмнэлгийн даатгалын тухай" хуульд заасан бөгөөд "Холбооны болон нутаг дэвсгэрийн эрүүл мэндийн албан журмын даатгалын санд даатгалын шимтгэл төлөх журмын тухай журам" -аар тогтоосон болно. ОХУ-ын Дээд Зөвлөлийн тогтоол, ОХУ-ын Сайд нарын Зөвлөлийн тогтоолоор батлагдсан "Даатгалын шимтгэлийг хураах, бүртгэх журам" (төлбөр) -ийг заавал эмнэлгийн даатгалд хамруулах. .

2.4. Эрүүл мэндийн даатгалын гэрээгээр эрүүл мэндийн байгууллагын эрх, үүрэг

Эмнэлгийн даатгалын байгууллага нь ОХУ-ын хууль тогтоомжид заасан өмчийн аливаа хэлбэр бүхий бие даасан аж ахуйн нэгж бөгөөд эмнэлгийн даатгалыг хэрэгжүүлэхэд шаардлагатай дүрмийн санг эзэмшиж, хууль тогтоомжийн дагуу үйл ажиллагаагаа зохион байгуулдаг хуулийн этгээд юм. ОХУ-ын нутаг дэвсгэр.

Эрүүл мэндийн даатгалын байгууллага нь эрүүл мэндийн тогтолцооны нэг хэсэг биш юм. Эрүүл мэндийн удирдлагын байгууллага, эмнэлгийн байгууллага нь эмнэлгийн даатгалын байгууллагыг үүсгэн байгуулагч байх эрхгүй. Эрүүл мэндийн байгууллага, эмнэлгийн байгууллагууд эмнэлгийн даатгалын байгууллагад хувьцаа эзэмших эрхтэй. Эрүүл мэндийн удирдлагын байгууллага, эмнэлгийн байгууллагуудын эзэмшиж буй нийт хувьцаа нь эмнэлгийн даатгалын байгууллагын нийт эзэмшлийн 10 хувиас хэтрэхгүй байх ёстой.

Эмнэлгийн даатгалын байгууллага дараахь эрхтэй.

эрүүл мэндийн даатгалын гэрээгээр эмнэлгийн тусламж, үйлчилгээ үзүүлэх эмнэлгийн байгууллагыг чөлөөтэй сонгох;

эмнэлгийн байгууллагын магадлан итгэмжлэлд оролцох;

сайн дурын эрүүл мэндийн даатгалын шимтгэлийн хэмжээг тогтоох;

эмнэлгийн үйлчилгээний тарифыг тодорхойлоход оролцох;

даатгуулагчийн буруугаас бие махбодын болон (эсвэл) ёс суртахууны хохирлыг нөхөн төлүүлэхээр эмнэлгийн байгууллага болон (эсвэл) эмнэлгийн ажилтанд шүүхэд нэхэмжлэл гаргах.

Эмнэлгийн даатгалын байгууллага нь дараахь зүйлийг хийх үүрэгтэй.

эрүүл мэндийн албан журмын даатгалын үйл ажиллагааг арилжааны бус журмаар явуулах;

Эрүүл мэндийн албан журмын даатгалд даатгуулагчдад эмнэлгийн тусламж үзүүлэх талаар эмнэлгийн байгууллагатай гэрээ байгуулах;

Эрүүл мэндийн болон бусад байгууллагатай сайн дурын эрүүл мэндийн даатгалд хамрагдах иргэдэд эмнэлгийн, эрүүл мэнд, нийгмийн үйлчилгээ үзүүлэх гэрээ байгуулах;

Эрүүл мэндийн даатгалын гэрээ байгуулагдсан үеэс эхлэн даатгуулагч, даатгуулагчид эрүүл мэндийн даатгалын бодлогыг олгох;

эрүүл мэндийн даатгалын гэрээнд заасан бол даатгалын хураамжийн нэг хэсгийг даатгуулагч буюу даатгуулагчид буцаан олгох;

Гэрээнд заасны дагуу эмнэлгийн тусламж үйлчилгээний хэмжээ, хугацаа, чанарт хяналт тавих;

даатгуулагчийн эрх ашгийг хамгаалах.

Даатгалын үйл ажиллагааны тогтвортой байдлыг хангахын тулд эмнэлгийн даатгалын байгууллагууд нөөцийн санг бүрдүүлдэг. Эмнэлгийн даатгалын байгууллага нь даатгуулагчийг одоогийн даатгалын нөхцөлд нийцсэн эрүүл мэндийн албан журмын даатгалын гэрээ байгуулахаас татгалзах эрхгүй.

Эрүүл мэндийн албан журмын даатгалын үндсэн хөтөлбөрийг ОХУ-ын Эрүүл мэндийн яам боловсруулж, ОХУ-ын Сайд нарын Зөвлөл баталдаг. Үндсэн хөтөлбөрт үндэслэн ОХУ-ын бүрэлдэхүүнд багтдаг бүгд найрамдах улсын Сайд нарын зөвлөл, автономит муж, автономит тойрог, нутаг дэвсгэр, бүс нутаг, Москва, Санкт-Петербург хотууд, орон нутгийн засаг захиргаа нь нутаг дэвсгэрийн эрүүл мэндийн албан журмын даатгалын хөтөлбөрийг баталдаг. Нутаг дэвсгэрийн хөтөлбөрөөр үзүүлэх эмнэлгийн тусламж үйлчилгээний хэмжээ, нөхцөл нь үндсэн хөтөлбөрт заасан хэмжээнээс доогуур байж болохгүй.

Эмчилгээ, урьдчилан сэргийлэх (эмнэлгийн үйлчилгээ) үзүүлэх гэрээ гэдэг нь эрүүл мэндийн даатгалын хөтөлбөрийн хүрээнд даатгуулагчдад тодорхой хэмжээний, чанартай эмнэлгийн тусламж үзүүлэх үүргийг эмнэлгийн байгууллага гэнэ.

Талуудын харилцааг гэрээний нөхцлөөр тодорхойлно. Гэрээнд дараахь зүйлийг агуулсан байх ёстой: талуудын нэр; даатгуулагчдын тоо; эмчилгээ, урьдчилан сэргийлэх тусламж үйлчилгээний төрөл (эмнэлгийн үйлчилгээ); ажлын өртөг, төлбөрийн журам; эмнэлгийн тусламж үйлчилгээний чанар, даатгалын сангийн зарцуулалтад хяналт тавих журам; талуудын хариуцлага, ОХУ-ын хууль тогтоомжид харшлахгүй бусад нөхцөл байдал.

Эмнэлгийн байгууллагууд нь ОХУ-ын хууль тогтоомж, гэрээний нөхцлийн дагуу үзүүлж буй эмнэлгийн үйлчилгээний хэмжээ, чанарыг хариуцаж, даатгуулагчид эмнэлгийн тусламж үзүүлэхээс татгалздаг. Эмнэлгийн байгууллагууд гэрээний нөхцлийг зөрчсөн тохиолдолд эмнэлгийн даатгалын байгууллага эмнэлгийн үйлчилгээ үзүүлэх зардлыг хэсэгчлэн буюу бүрэн нөхөн төлөхгүй байх эрхтэй.

Даатгалын байгууллага нь эрүүл мэндийн даатгалын гэрээний нөхцлийг биелүүлээгүй тохиолдолд даатгуулагч буюу даатгуулагчийн өмнө хуулийн болон санхүүгийн хариуцлага хүлээнэ. Санхүүгийн хариуцлагыг эрүүл мэндийн даатгалын гэрээний нөхцлөөр тусгасан болно.

Даатгалын байгууллагуудын эмнэлгийн үйлчилгээний төлбөрийг тэдгээрийн хооронд байгуулсан гэрээнд заасан журмаар, хугацаанд, гэхдээ төлбөрийн баримт бичгийг ирүүлсэн өдрөөс хойш нэг сараас хэтрэхгүй хугацаанд төлдөг. Төлбөрийг хугацаанд нь төлөөгүйн хариуцлагыг эрүүл мэндийн даатгалын гэрээний нөхцлөөр тогтооно.

Дүгнэлт

Ерөнхийдөө ОХУ-д бий болсон эмнэлгийн даатгалын тогтолцоо нь орчин үеийн Оросын эдийн засгийн онцлогийг ерөнхийд нь харгалзан үздэг тул даатгалын зах зээлийн хөгжлийн өнөөгийн үе шатанд тохируулга, нэмэлт өөрчлөлтийг харгалзан үзэх боломжтой юм.

Та бүхний мэдэж байгаагаар "ОХУ-ын иргэдийн эмнэлгийн даатгалын тухай" хуульд зохих өөрчлөлтүүдийг оруулсан бөгөөд энэ нь сүүлийн хоёр чиглэлийн эвслийн хослол гэж үзэж болно. Эдгээр өөрчлөлтүүд нь бүгд найрамдах улсын болон нутаг дэвсгэрийн бие даасан эрүүл мэндийн даатгалын сангууд, улсын өвөрмөц санхүү, зээлийн байгууллагуудыг бий болгоход чиглэгдсэн. Эрүүл мэндийн албан журмын даатгалд хуваарилагдсан бүх хөрөнгийг санд хуримтлуулдаг.

Гэвч тэдний ухамсарлаж буй нийгмийн ашиг сонирхлын ялгаатай байдал, нийгмийн даатгалд даатгуулж байгаа даатгалын байгууллагуудын өмчийн болон зохион байгуулалт, эрх зүйн хэлбэрийн ялгаатай байдлаас шалтгаалж төрийн нийгмийн даатгалд хамаарахгүй.

Сайн дурын эрүүл мэндийн даатгал нь даатгалын үйл ажиллагааны хамгийн маргаантай төрлүүдийн нэг юм. Нэг талаас, энэ нь хувийн даатгалд хамаарах бөгөөд ихэвчлэн даатгалын гэрээнд даатгагчийн үүргийн хамрах хүрээг урьдчилан тодорхойлсон амьдралын даатгалтай харьцуулдаг. Нөгөөтэйгүүр, мэргэжилтнүүд эрсдэлтэй даатгалын төрөлд зүй ёсоор тооцож, эд хөрөнгийн даатгалтай харьцуулдаг. Гадаадын практикт ч эрүүл мэндийн даатгалд амьдралын даатгал, эрсдэлийн даатгал хоёрын дунд, бүр тодруулбал “амьдралын даатгалаас бусад” гэсэн завсрын байрыг өгдөг. Оросын практикт сайн дурын эрүүл мэндийн даатгалын мөн чанарыг ойлгоход одоо байгаа эрүүл мэндийн албан журмын даатгалын тогтолцоо ихээхэн нөлөөлдөг.

Ном зүй

1. ОХУ-ын Үндсэн хууль. М., 1993.

2. ОХУ-ын Иргэний хууль.

3. ОХУ-ын 1991 оны 6-р сарын 28-ны өдрийн N 1499-I "ОХУ-ын иргэдийн эрүүл мэндийн даатгалын тухай" хууль (1993 оны 4-р сарын 2, 1993 оны 12-р сарын 24, 1994 оны 7-р сарын 1, 2002 оны 5-р сарын 29, 12-р сарын нэмэлт өөрчлөлт орсон). 2003 оны 23)

4. Иргэний эрх зүй. T. 2. / Ред. Э.А. Суханов. - М., 1996.

5. Иргэний эрх зүй. 1-р хэсэг. Толстойн найруулсан Ю.И., Сергеев А.П.-М., 1996 он.

6. Иргэний эрх зүй. I хэсэг ба II хэсэг. Сурах бичиг. А.П. Сергеева, Ю.К. Толстой. М.: 1997 он.

7. Иргэний эрх зүй. I хэсэг ба II хэсэг. Сурах бичиг. А.П. Сергеева, Ю.К. Толстой. М.: 2004 он.

8. Гришаев С.П. Иргэний хууль. М .: Юрист, 2003.

9. Гришин В.В., Семенов В.Ю. болон бусад.Албан журмын эрүүл мэндийн даатгал: зохион байгуулалт, санхүүжилт. М., 1995.

10. Кагаловская Е.Т., Солошчева С.А., Лысенкова М.В., Бендз С.Ю. ОХУ-д эмнэлгийн ажилчдын мэргэжлийн хариуцлагын даатгал: хөгжлийн мөн чанар, асуудал // Санхүү, 2003 оны № 10.

11. Козыр О.М., Маковский А.Л., Хохлов С.А. ОХУ-ын Иргэний хуулийн тайлбар, 2-р хэсэг. – М., MCFR, 1996.

12. ОХУ-ын Иргэний хуулийн тухай өгүүлэл тус бүрээр тайлбар хийсэн тайлбар.- М., 2001.

13. ОХУ-ын Иргэний хуулийн тайлбар, хоёрдугаар хэсэг (нэг зүйл тус бүр). Эд. О.Н.Садикова. М., 1996.

14. ОХУ-ын Иргэний хуулийн тайлбар, хоёрдугаар хэсэг (нэг зүйл тус бүр). 2-р хэвлэл, О.Н. Садиков. – М.: Хуулийн фирм ГЭРЭЭ: INFRA M – NORM хэвлэлийн групп, 2004 он.

15. Нийгмийн хамгаалал, нийгмийн даатгал, Г.В.Сулейманова - М.2004.

16. Сплетухов Ю.А., Дюжиков Е.Ф. Даатгал: Сурах бичиг - М.: ИНФРА - М, 2002 - ("Дээд боловсрол" цуврал).

17. Федорова М.Даатгалын үйл ажиллагааны үндэс.– М.: БЕК, 1999.

18. Шахов В.В. Даатгал: Их дээд сургуулиудад зориулсан сурах бичиг. – М.: НЭГДЭЛ, 2000. – 311 х.

19. Шипицына S. E. ОХУ-ын нутаг дэвсгэрт эмнэлгийн үйлчилгээ үзүүлдэг хүмүүсийн иргэний хариуцлагын даатгал // Даатгалын бизнес 2003 оны №1.

Сплетухов Ю.А., Дюжиков Е.Ф. Даатгал: Сурах бичиг - М.: ИНФРА - М, 2002 - ("Дээд боловсрол" цуврал).

Гришин В.В., Семенов В.Ю. болон бусад.Албан журмын эрүүл мэндийн даатгал: зохион байгуулалт, санхүүжилт. М., 1995.

ОХУ-ын 1991 оны 6-р сарын 28-ны өдрийн N 1499-I "ОХУ-ын иргэдийн эмнэлгийн даатгалын тухай" хууль (1993 оны 4-р сарын 2, 1993 оны 12-р сарын 24, 1994 оны 7-р сарын 1, 2002 оны 5-р сарын 29, 12-р сарын 23-ны өдөр нэмэлт өөрчлөлт оруулсан). 2003.)

Гришин В.В., Семенов В.Ю. болон бусад.Албан журмын эрүүл мэндийн даатгал: зохион байгуулалт, санхүүжилт. М., 1995.

Гришаев С.П. Иргэний хууль. М .: Юрист, 2003.

Эмнэлгийн албан журмын даатгалын субъектуудын хоорондын бүх харилцааг: - нутаг дэвсгэрийн албан журмын эмнэлгийн даатгалын сан (эсвэл түүний салбар) болон даатгагч хоорондын - заавал эмнэлгийн даатгалын хүрээнд эмнэлгийн тусламж, үйлчилгээг санхүүжүүлэх тухай (энэ гэрээний стандарт хэлбэрийг баталсан) гэрээгээр бүрдүүлдэг. ОХУ-ын Эрүүл мэнд, нийгмийн хөгжлийн яамны 2011 оны 9-р сарын 9-ний өдрийн 1030н тоот тушаалаар);

– даатгагч болон эмнэлгийн байгууллагын хооронд – заавал эмнэлгийн даатгалд хамрагдах эмнэлгийн тусламж үйлчилгээ үзүүлэх, төлбөр төлөх.

Эдгээр гэрээ нь хэд хэдэн онцлог шинж чанартай байдаг. Нэгдүгээрт, гэрээний нөхцлийг тодорхойлохдоо талуудын үзэл бодлоо илэрхийлэх эрх чөлөөг хуулиар хязгаарладаг. Талууд өөрийн үзэмжээр хэрэглэгч (даатгуулагч) -д үнэ төлбөргүй үзүүлэх үйлчилгээний жагсаалт, эмнэлгийн үйлчилгээний тариф, эмнэлгийн тусламж үйлчилгээний чанарт тавигдах шаардлага гэх мэтийг бууруулах, нэмэгдүүлэх боломжгүй.

Иргэний даатгалаас ялгаатай нь заавал эмнэлгийн даатгалын зохицуулалтын эрх зүйн актууд нь хувь хүний эрсдэлд даатгагчийн хариуцлагын дээд хэмжээг тодорхойлдоггүй. эрүүл мэндийн албан журмын даатгалын гэрээ хүчинтэй байх хугацаанд тодорхой даатгуулагчид эмнэлгийн тусламж үзүүлэх зардал. Үүнтэй холбогдуулан ЭМГ-ууд чанаргүй эмнэлгийн тусламж үзүүлсэн тохиолдолд даатгуулагчид (өвчтөн) даатгалын нөхөн төлбөр төлөхгүй, зөвхөн эмнэлгийн тусламж үзүүлэх явцад эрүүл мэндэд учирсан хохирлыг нөхөн төлөхөд нь тусалдаг.

Иргэний эрүүл мэндийн даатгалд заавал даатгуулах эрхийг хэрэгжүүлэх нь даатгуулагч шимтгэл төлөх үүргээ биелүүлэхээс хамаарахгүй. Тиймээс эрүүл мэндийн албан журмын даатгалын гэрээ анхны даатгалын шимтгэл төлсөн үеэс биш, гарын үсэг зурсан цагаасаа эхлэн хүчин төгөлдөр болно.

Хоёрдугаарт, эрүүл мэндийн албан журмын даатгалын субъектууд эрүүл мэндийн албан журмын даатгалын гэрээ байгуулахаас татгалзаж болохгүй. Эмнэлгийн албан журмын даатгалын гэрээ байгуулахаас үндэслэлгүйгээр татгалзсан тохиолдолд эмнэлгийн даатгалын байгууллагыг шүүхийн шийдвэрээр тусгай зөвшөөрлийг нь хасч болно. Нутаг дэвсгэрийн сан, түүний салбар нь эрүүл мэндийн байгууллага, эмийн байгууллагатай байгуулсан гэрээний үндсэн дээр төрийн баталгааны нутаг дэвсгэрийн хөтөлбөрийн хэрэгжилтийг бүрэн хангасан тохиолдолд эмнэлгийн тусламжийг санхүүжүүлэх гэрээ байгуулахаас татгалзах эрхгүй.

Эмнэлгийн даатгалын байгууллага нь заавал эмнэлгийн даатгалын хөтөлбөрийг хэрэгжүүлэхэд зориулагдсан хөрөнгийг арилжааны үйл ажиллагаанд зарцуулах эрхгүй бөгөөд заавал эмнэлгийн даатгалын сангаас эмнэлгийн даатгалын үйлчилгээний төлбөрийг төлөх үүрэгтэй.

Тусламж олгох, төлөх гэрээ. Даатгалын тохиолдол гэдэг нь даатгуулагчийн гэрээ хүчинтэй байх хугацаанд заавал эмнэлгийн даатгалын хөтөлбөрийн дагуу эмнэлгийн тусламж үзүүлэх гэрээнд заасан эмнэлгийн байгууллагад өргөдөл гаргах явдал юм.

Энэхүү гэрээг даатгагч (CMO) болон эмнэлгийн байгууллага хооронд байгуулдаг. Энэ нь Төрийн баталгааны хөтөлбөрт заасан эмнэлгийн үйлчилгээний жагсаалт, эмнэлгийн тусламж үйлчилгээний тооцоо, чанарын хяналтын журам, талуудын хариуцах нөхцөл гэх мэтийг агуулсан байх ёстой. Гэрээний стандарт маягтыг Яамнаас баталсан. ОХУ-ын эрүүл мэнд 2012 оны 12-р сарын 24-ний өдрийн № 1355н.

Эрүүл мэндийн даатгалын байгууллага болон эмнэлгийн байгууллага хоорондын Төрийн баталгааны хөтөлбөрийн дагуу үйлчилгээний төлбөрийг эмнэлгийн байгууллагаас ирүүлсэн падаанаар төлж байна.

Гэрээнд заасан эмнэлгийн тусламж үйлчилгээний төлбөрийг төлөөгүй эсвэл хожимдуулсан тохиолдолд эрүүл мэндийн байгууллага нь өөрийн зардлаар эмнэлгийн байгууллагад ОХУ-ын Банкны дахин санхүүжилтийн хүүгийн 300-ны нэгтэй тэнцэх хэмжээний торгууль төлдөг. хоцрогдсон өдөр бүрийн шилжүүлээгүй дүнгээс хойшлогдсон өдөр.

Даатгуулсан иргэн бүр авдаг эмнэлгийн даатгалын бодлого, эрүүл мэндийн даатгалын компани болон Холбооны заавал эмнэлгийн даатгалын бүртгэлд орсон эмнэлгийн байгууллагын хооронд түүнтэй холбоотой заавал эмнэлгийн даатгалын гэрээ байгуулсныг харуулж байна. Эмнэлгийн албан журмын даатгалын бодлого нь даатгуулагчийн заавал эмнэлгийн даатгалын үндсэн хөтөлбөрт заасан хэмжээгээр ОХУ-ын хэмжээнд үнэ төлбөргүй эмнэлгийн тусламж авах эрхийг баталгаажуулсан баримт бичиг юм. ОХУ-д нэг төрлийн бодлого хүчинтэй байдаг.

2010 оны 7-р сарын 27-ны өдрийн 210-ФЗ "Холбооны зохицуулалтын тухай" Холбооны хуульд заасны дагуу бүх нийтийн цахим картыг таних зорилгоор ашигладаг ОХУ-ын бүрдүүлэгч аж ахуйн нэгжүүдэд бодлого нь холбооны цахим нэмэлт юм. төрийн болон хотын үйлчилгээний." ОХУ-ын бүрдүүлэгч байгууллагуудад бүх нийтийн цахим картыг нэвтрүүлэхээс өмнө бодлогыг цаасан хэлбэрээр эсвэл цахим мэдээллийн хэрэгслээр хуванцар карт хэлбэрээр танилцуулж болно.

Цахим бодлого нь даатгал, эмнэлгийн гэсэн хоёр цахим програмыг байршуулах боломжийг олгодог.

Цахим даатгалын програм даатгуулагчийг эмнэлгийн даатгалын байгууллагаар сольсон наад зах нь арав гаруй тохиолдлын талаарх мэдээллийг хадгалах боломжтой болгодог. Цахим эмнэлгийн өргөдөл түүнд эмнэлгийн тусламж үзүүлэхэд шаардлагатай даатгуулагчийн талаарх мэдээллийг хадгалах. TFOMS нь ОХУ-ын бүрдүүлэгч аж ахуйн нэгжийн эргэлтийг хангах техникийн боломжийг харгалзан даатгуулагчдад цахим бодлого олгох шийдвэр гаргадаг. Даатгуулагчийн хүсэлтийн дагуу цахим даатгал олгоно.

14-өөс доош насны хүүхдийн хувьд паспорт, төрсний гэрчилгээг үзүүлсний дараа эцэг эхийн аль нэг нь эсвэл төлөөлөгч нь бодлогыг хүлээн авдаг.

Эмнэлгийн тусламж авахдаа даатгуулагч даатгалын бодлогыг танилцуулах шаардлагатай. Хэрэв танд бодлого байхгүй бол тухайн бодлогыг гаргасан эмнэлгийн даатгалын байгууллагыг зааж өгөх ёстой. Энэхүү бодлого нь ОХУ-ын нутаг дэвсгэр даяар, түүнчлэн ОХУ-тай олон улсын гэрээ байгуулсан бусад муж улсын нутаг дэвсгэрт хүчинтэй байна. Дүрвэгсэд болон хөдөлмөрийн цагаачид цагаачлалын албаны эрх бүхий байгууллагаас олгосон гэрчилгээнд заасан бүртгэлийн хугацаанд түр даатгалын бодлогыг авдаг.

Даатгуулагч нь ОХУ-ын үүсгэн байгуулагчдын нутаг дэвсгэрээс гадуур эмнэлгийн тусламж авсан бол тухайн эмнэлгийн байгууллага нь тухайн улсын заавал эмнэлгийн даатгалын санд үзүүлсэн үйлчилгээнийхээ нэхэмжлэхийг өвчтөний бодлогын нарийвчилсан мэдээллийг тусгасан болно. . Энэ нэхэмжлэхийг дараа нь нөхөн олговор олгох зорилгоор бодлогыг гаргасан санд илгээнэ.

Эмнэлгийн байгууллага нь үзүүлэх эмнэлгийн үйлчилгээний хэмжээ, чанарыг хариуцаж, даатгуулагчид тусламж үзүүлэхээс татгалздаг.

Эмнэлгийн тусламж үйлчилгээний чанарыг CMO үнэлдэг. Эмнэлгийн үйлчилгээний чанар нь эмнэлгийн практикт хүлээн зөвшөөрөгдсөн өвчний хэлбэр тус бүрийг оношлох, эмчлэх эмнэлгийн стандартад нийцсэн байх ёстой. Дээр дурьдсанчлан, гэрээний нөхцөлийг зөрчсөн тохиолдолд CMO нь эмнэлгийн үйлчилгээ үзүүлэх зардлыг эмнэлгийн байгууллагад хэсэгчлэн буюу бүрэн нөхөн төлөхгүй байх эрхтэй.

Даатгуулагчийн эрүүл мэндэд учирсан хохирол нь тухайн байгууллага хууль тогтоомж зөрчсөн, эсвэл эрүүл мэндийн албан журмын даатгалын гэрээг биелүүлээгүйтэй шууд учир шалтгааны холбоотой байвал эрүүл мэндийн даатгалын компани хариуцлага хүлээх боломжтой (жишээлбэл, даатгалын гэрээ байгуулах үед). Тусгай зөвшөөрөлгүй эмнэлгийн байгууллагад эмнэлгийн үйлчилгээ үзүүлэх, иргэнд даатгалын бодлого олгохоос үндэслэлгүйгээр татгалзсан, үүний улмаас төлбөртэй эмнэлгийн үйлчилгээ авах хүсэлт гаргах, эмчид үзүүлэхээс татгалзсан тохиолдолд эмчид үзүүлэхээ хойшлуулсан. даатгуулагч иргэний эрх ашгийг хамгаалах).

Даатгагч эмнэлгийн тусламж үйлчилгээний төлбөрийг төлөх үүргээ биелүүлээгүйтэй холбогдуулан эмнэлгийн байгууллага иргэнд эмнэлгийн тусламж үзүүлэхээс татгалзсан, эсхүл бүрэн хэмжээгээр нь үзүүлэхгүй бол даатгагч нь эмнэлгийн тусламж, үйлчилгээний төлбөрийг төлөх үүргээ биелүүлээгүйтэй холбоотой хариуцлага хүлээнэ. даатгалын гэрээгээр хүлээсэн үүргээ биелүүлэх. Үүний зэрэгцээ эрүүл мэндийн албан журмын даатгалын тогтолцоонд үүсч буй эрх зүйн харилцааны онцлогийг харгалзан үзэх шаардлагатай. Эмнэлгийн тусламж үйлчилгээний төлбөрийг эрүүл мэндийн даатгалын байгууллага нь нутаг дэвсгэрийн албан журмын даатгалын сангаас авдаг. Иймд нутаг дэвсгэрийн албан журмын эрүүл мэндийн даатгалын сангаас шилжүүлсэн мөнгө байхгүйгээс даатгагч эмнэлгийн үйлчилгээний төлбөрийг төлөх үүргээ биелүүлээгүй нь даатгалын компанид хариуцлага тооцох үндэслэл болохгүй.

Эрүүл мэндэд учирсан хохирлыг нөхөн төлүүлэх тухай нэхэмжлэлийн дагуу даатгуулагч хохирлын шууд шалтгаантай холбоо барих ёстой, өөрөөр хэлбэл. иргэний хуулийн үндсэн дээр эмнэлгийн байгууллагад. Гэсэн хэдий ч, ОХУ-ын Иргэний хуульд зөвхөн эмнэлгийн үйлчилгээ хангалтгүй чанартай үзүүлсэн тохиолдолд л хохирлыг нөхөн төлүүлэхээр заасан байдаг. Өвчтөний эрүүл мэнд мэдэгдэхүйц доройтсон эмнэлгийн алдаа нь эмнэлгийн байгууллагын буруугүй тохиолдолд өвчтөн санхүүгийн нөхөн төлбөр авах эрхгүй. Жишээлбэл, ижил төстэй шинж тэмдэг бүхий өвчнийг буруу оношлох, эмчлэхээс болж өвчтөний эрүүл мэнд муудсан тохиолдолд ийм нөхцөл байдал үүсч болно.

Нэхэмжлэлийг нотлохдоо Холбооны заавал эмнэлгийн даатгалын сангийн 1998 оны 5-р сарын 5-ны өдрийн 1993/36.1-i тоот захидалд тусгагдсан арга зүйн зөвлөмжийг дагаж мөрдөх ёстой.

Олон нийтийн хамгийн их эсэргүүцэлтэй тулгарсан эмнэлгийн тусламж үзүүлэх явцад өвчтөний эрүүл мэндэд учирсан хохирлыг нөхөн төлүүлэх тухай шүүхийн практикийн жишээг өгье.

1. 2005 онд Воронежийн исгэх байрны оршин суугч ХДХВ-ийн халдвартай донорын цусыг сэлбэсэн. Шүүхийн шийдвэрийн дагуу нэхэмжлэгч эрүүл мэндэд учруулсан хохирлын хувьд Оросын түүхэн дэх хамгийн том хэмжээний буюу 3.5 сая рубль авах ёстой. Төрөх эмнэлгийн ерөнхий эмчийг ОХУ-ын Захиргааны зөрчлийн тухай хуулийн дагуу ажлаас нь халж, эрхээ хасуулсан, i.e. зохион байгуулалт, удирдлага, аж ахуйн чиг үүргийг хэрэгжүүлэх эрхээ хасуулсан.
2. 2007 оны эхээр хоёр сартай охин Краснодар хотын хүүхдийн халдварт өвчний эмнэлэгт ханиалгасан гэсэн оноштойгоор хүргэгдсэн. Катетерыг амжилттай суулгасны дараа баруун гарын шууны артерийн тромбоз үүсч, эд эсийн үхэл эхэлж, гараа тайрах шаардлагатай болсон. Мэдээ алдуулах эмч, сувилагч нарыг хайхрамжгүйн улмаас хүний биед хүнд гэмтэл учруулсан хэргээр эрүүгийн хэрэг үүсгэн шалгаж эхэлжээ. Хохирлын нөхөн төлбөрийн хэмжээ 1 сая рубль давсан байна.
3. 2007 оны 1-р сарын сүүлчээр Хабаровскийн төмөр замын эмнэлэгт эмчийн алдаанаас болж өвчтөн нас барав. Шүүхийн шийдвэрийн дагуу хамаатан садандаа 100 мянган рубль төлөх ёстой. ёс суртахууны хохирлын нөхөн төлбөр, насанд хүрээгүй охиныг тэжээхэд тус бүр 6 мянган рубль. 18 нас хүртлээ сар бүр.

Гэхдээ дүрмээр бол шүүхүүд бага хэмжээний нөхөн олговор олгодог (дунджаар 50 мянгаас 100 мянган рубль хүртэл). Энэ нь холбогдох зардлыг эмнэлгийн байгууллагуудын төсөвт тусгаагүйтэй холбон тайлбарлаж байна. Өвчтөнүүдийн эрхийг хамгаалах ажлыг бодитой болгохын тулд эмнэлгийн ажилтнуудын хариуцлагын даатгалд хамруулах шаардлагатай гэсэн саналыг эмнэлгийн хамт олон гаргажээ. "Эмнэлгийн тусламж үйлчилгээ үзүүлэх өвчтөнд заавал даатгуулах тухай" Холбооны хуулийн төслийг ОХУ-ын Эрүүл мэндийн яамны вэбсайтад нийтэлсэн байна. Үүний дагуу эмнэлгийн байгууллага, эмнэлгийн үйл ажиллагаа эрхэлдэг хувиараа бизнес эрхлэгчдэд эмнэлгийн тусламж үзүүлэхдээ өвчтөний амь нас, эрүүл мэндийг өөрийн зардлаар даатгах үүргийг тусгана. Төсөл хуульчлагдвал энэ үүрэг 2015 оны нэгдүгээр сарын 1-нээс хэрэгжих юм.

Даатгалын гэрээг эмнэлгийн байгууллага, эрүүл мэндийн даатгалын компани хооронд нэг жилээс доошгүй хугацаагаар байгуулна. Даатгалын тохиолдол нь өвчтөн нас барах эсвэл түүний эрүүл мэнд муудаж, тахир дутуу болоход хүргэдэг. Даатгалын нөхөн төлбөрийг төлөхийн тулд эмнэлгийн тусламж үзүүлэх явцад эмчийн алдаанаас болж даатгалын тохиолдол үүссэн гэдгийг тусгай комисс тогтоох шаардлагатай. Уг хуулийн төслөөр өвчтөнөө даатгуулаагүй эмнэлгийн байгууллагад эмнэлгийн үйлчилгээ үзүүлэхийг хориглох юм.

Өвчтөний амь нас, эрүүл мэндийн даатгалын санал болгож буй тогтолцоо нь эрүүл мэндийн байгууллагын буруугаас үл хамааран эрүүл мэндийн байдал муудсан тохиолдолд даатгалын төлбөр (зарим тохиолдолд нөхөн олговор) авах боломжийг олгоно. . Даатгалын төлбөрийн хэмжээ 500 мянган рубль болно гэж таамаглаж байна. 2 сая рубль хүртэл Үүний зэрэгцээ, өвчтөн даатгалын төлбөрийг хүлээн авснаар эмнэлгийн байгууллагыг амь нас, эрүүл мэндэд нь хохирол учруулсан иргэний, сахилгын болон эрүүгийн хариуцлагаас чөлөөлөхгүй.

Оросын сонин. 2007. Дөрөвдүгээр сарын 6