Методы обследования в гинекологии. Гинекологический осмотр женщин Осмотр в зеркалах техника
2. 1. Алгоритм осмотра наружных половых органов.
Показания:
· Оценка физического развития.
Оснащения:
· Гинекологическое кресло.
· Индивидуальная пелёнка.
· Стерильные перчатки.
1. Объясните женщине о необходимости данного исследования.
2. Попросите женщину раздеться.
3. Обработайте гинекологическое кресло ветошью, смоченной 0,5% раствором гипохлорита кальция, и постелите чистую пеленку.
4. Уложите женщину на гинекологическое кресло.
5. Проведите гигиеническую обработку рук:
6. Нанести на руки 3-5мл антисептика (70% спирт или тщательно намылить руки мылом).
Вымыть руки, используя следующую технику:
Энергичное трение ладоней – 10сек., механическое повторить 5 раз;
Правая ладонь растирающими движениями моет (дезинфицирует) тыльную сторону левой кисти, затем левая ладонь так же моет правую, повторить 5 раз;
Левая ладонь расположена на правой кисти; пальцы рук переплетены, повторить 5 раз;
Чередующее трение больших пальцев одной руки ладонями другой (ладони сжаты), повторить 5 раз;
Переменное трение ладони одной руки сомкнутыми пальцами другой руки, повторить 5 раз;
7. Промыть руки под проточной водой, держа и так, чтобы запястья и кисти были ниже уровня локтей.
8. Закрыть кран (используя бумажную салфетку).
9. Осушить руки бумажным полотенцем.
Если невозможно гигиеническое мытье рук водой, можно обрабатывать их с помощью 3-5мл антисептика (на основе 70%-го спирта), его следует нанести на руки и втирать до высыхания (вытирать руки не следует). Важно соблюдать время воздействия – руки должны быть влажными от антисептика не менее 15 сек.
10. Наденьте чистые стерильные перчатки:
· Снять кольца, украшения;
· Вымыть руки необходимым способом (обычная или гигиеническая
обработка рук);
· Вскрыть верхнюю упаковку на разовых перчатках и достать пинцетом перчатки во внутренней упаковке;
· Отвернуть стерильным пинцетом верхние края стандартной упаковки, в ней перчатки лежат ладонной поверхностью кверху, а края перчаток вывернуты наружу в виде манжет;
· Большим и указательным пальцами правой руки захватить изнутри вывернутый край левой перчатки и осторожно надеть на левую руку;
· Пальцы левой руки (одетой в перчатку) подвести под отворот тыльной поверхности правой перчатки и надеть ее на правую руку;
· Не меняя положения пальцев, отвернуть загнутый край перчатки;
· Так же отвернуть край левой перчатки;
· Руки в стерильных перчатках держать согнутыми в локтевых суставах приподнятыми вперед на уровне выше пояса; Осмотрите наружные половые органы: лобок, тип роста волосяного покрова, прикрывают ли большие и малые половые губы половую щель.
11. Первым и вторым пальцами левой руки разведите большие половые губы и последовательно осмотрите: клитор, уретру, преддверие влагалища, протоки бартолиниевых и парауретральных желез, заднюю спайку и промежность.
12. Первым и вторым пальцем правой руки в нижней трети больших половых губ сначала справа, потом слева пропальпируйте бартолиниевые железы.
13. Осмотр окончен. Попросите женщину подняться и одеться.
14. Снятие перчаток:
Пальцами левой руки в перчатке захватить поверхность края правой перчатки и энергичным движением снять её, выворачиая наизнанку;
Большой палец правой руки (без перчатки) завести внутрь левой перчатки и, захватив внутреннюю поверхность, энергичным движением снять перчатку с левой руки, выворачивая её наизнанку;
Использованные перчатки опустить в КБУ (коробка безопасной утилизации)
15. Вымойте руки водой с мылом
16. Результаты осмотра зафиксируйте в первичной документации.
Гинекологический осмотр проводят в гинекологическом кресле в следующем порядке:
Осмотр наружных половых органов - осматривают лобок, большие и малые половые губы, задний проход. Отмечают состояние кожи, характер оволосения, наличие объёмных образований, пальпируют подозрительные участки. Раздвигая большие половые губы указательным и средним пальцем одетой в перчатку руки, осматривают следующие анатомические структуры: малые половые губы, клитор, наружное отверстие мочеиспускательного канала, вход во влагалище, девственную плеву, промежность, задний проход. При подозрении на заболевание малых желёз преддверия их пальпируют, надавливая на нижнюю часть мочеиспускательного канала через переднюю стенку влагалища. При наличии выделений показана микроскопия мазков и посев. Если в анамнезе есть указания на объёмные образования больших половых губ, пальпируют большие железы преддверия. Для этого большой палец располагают с внешней стороны большой половой губы ближе к задней спайке, а указательный вводят во влагалище. При пальпации малых половых губ можно обнаружить эпидермальные кисты. Малые половые губы разводят указательным и средним пальцем, затем больной предлагают потужиться. При наличии цистоцеле во входе появляется передняя стенка влагалища, при ректоцеле - задняя, при выпадении влагалища - обе стенки. Состояние тазового дна оценивают во время бимануального исследования.
Специальное гинекологическое исследование разделяют на три вида в зависимости от объёма и результатов осмотра, которые они могут дать. К ним относят влагалищное, ректальное и ректовагинальное обследование. Влагалищное и ректовагинальное исследования по своим возможностям дают значительно больше информации, чем одно ректальное. Чаще ректальное исследование используют у девочек или у женщин, не живущих половой жизнью.
ОСМОТР НАРУЖНЫХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
В большинстве случаев одним из признаков нормального строения и ненарушенных функций репродуктивной системы является, как известно, вид наружных половых органов. В этом отношении имеет значение определение характера волосяного покрова на лобке, количество и тип распределения волос. Осмотр наружных и внутренних половых органов даёт значительную информацию, особенно у женщин с нарушениями менструального цикла и бесплодием. Наличие гипоплазии малых и больших губ, бледность и сухость слизистой оболочки влагалища служат клиническими проявлениями гипоэстрогении. «Сочность», цианотичность окраски слизистой оболочки вульвы, обильный прозрачный секрет считают признаками повышенного уровня эстрогенов. Во время беременности вследствие застойного полнокровия цвет слизистых оболочек приобретает цианотичную окраску, интенсивность которой тем более выражена, чем больше срок беременности. Гипоплазия малых губ, увеличение головки клитора, увеличение расстояния между основанием клитора и наружным отверстием мочеиспускательного канала (более 2 см) в сочетании с гипертрихозом указывают на гиперандрогению. Эти признаки характерны для врождённой вирилизации, которую наблюдают только при одной эндокринной патологии ВГКН (адреногенитальный синдром). Подобные изменения строения наружных половых органов при резко выраженной вирилизации (гипертрихоз, огрубение голоса, аменорея, атрофия молочных желёз) позволяют исключить диагноз вирилизирующей опухоли (как яичников, так и надпочечников), поскольку опухоль развивается в постнатальном периоде, а ВГКН врождённая патология, развивающаяся антенатально, в период формирования наружных половых органов.
У рожавших обращают внимание на состояние промежности и половой щели. При нормальных анатомических взаимоотношениях тканей промежности половая щель обычно сомкнута, и только при резком натуживании слегка раскрывается. При различных нарушениях целостности мышц тазового дна, развивающихся, как правило, после родов, даже лёгкое напряжение приводит к заметному зиянию половой щели и опущению стенок влагалища с образованием цисто и ректоцеле. Нередко при натуживании наблюдают выпадение матки, а в других случаях - непроизвольное мочеиспускание.
При оценке состояния кожных покровов и слизистых оболочек наружных гениталий выявляют различные патологические образования, например экзематозные поражения и кондиломы. При наличии воспалительных заболеваний бывает резко изменён вид и цвет слизистых оболочек наружных половых органов. В этих случаях слизистая оболочка может быть интенсивно гиперемирована, иногда с гнойными налетами или язвенными образованиями. Все изменённые участки тщательно пальпируют, определяя их консистенцию, подвижность и болезненность. После осмотра и пальпации наружных половых органов переходят к осмотру влагалища и шейки матки в зеркалах.
ОСМОТР ШЕЙКИ МАТКИ ПРИ ПОМОЩИ ЗЕРКАЛ
При осмотре влагалища отмечают наличие крови, характер выделений, анатомические изменения (врожденные и приобретенные); состояние слизистой оболочки; обращают внимание на наличие воспаления, объемных образований, патологии сосудов, травм, эндометриоза. При осмотре шейки матки обращают внимание на те же изменения, что и при осмотре влагалища. Но при этом нужно иметь в виду следующее: при кровянистых выделениях из наружного маточного зева вне менструации исключают злокачественную опухоль шейки или тела матки; при цервиците наблюдаются слизисто-гнойные выделения изнаружного маточного зева, гиперемия и иногда эрозии шейки матки; рак шейки матки не всегда удается отличить от цервицита или дисплазии, поэтому при малейшем подозрении на злокачественную опухоль показана биопсия.
Женщинам, живущим половой жизнью, подходят для осмотра влагалищные самодержащиеся зеркала Педерсона или Грейва, Куско, а также ложкообразное зеркало и подъёмник. Створчатые самодержащиеся зеркала типа Куско применяют широко, так как при их использовании не нужен помощник и с их помощью можно не только осмотреть стенки влагалища и шейку матки, но и провести некоторые лечебные процедуры и операции (рис. 5-2).
Рис. 5-2. Створчатое зеркало типа Куско. Для осмотра пациентки выбирают наименьшее зеркало, позволяющее произвести полноценный осмотр влагалища и шейки матки. Створчатые зеркала вводят во влагалище в сомкнутом виде косо по отношению к половой щели. Продвинув зеркало до половины, поворачивают его винтовой частью вниз, одновременно продвигают вглубь и раздвигают зеркало так, чтобы влагалищная часть шейки матки оказалась между раздвинутыми концами створок. При помощи винта фиксируют нужную степень расширения влагалища (рис. 5-3).
Рис. 5-3. Осмотр шейки матки при помощи одноразового зеркала Куско.
Ложкообразные и пластинчатые зеркала удобны, когда необходимо выполнить какие-либо операции во влагалище. Сначала вводят ложкообразное нижнее зеркало, оттесняя кзади промежность, затем параллельно ему плоское (переднее) зеркало («подъёмник»), с помощью которого поднимают кверху переднюю стенку влагалища (рис. 5-4).
Рис. 5-4. Осмотр рождающегося субмукозного миоматозного узла при помощи ложкообразного зеркала и пулевых щипцов.
Во время исследования с помощью зеркал определяют состояние стенок влагалища (характер складчатости, цвет слизистой оболочки, изъязвления, разрастания, опухоли, врождённые или приобретённые анатомические изменения), шейки матки (величину и форму: цилиндрическая, коническая; форму наружного зева: круглая у нерожавших, в виде поперечной щели у рожавших; различные патологические состояния: разрывы, эктопии, эрозии, эктропион, опухоли и другое), а также характер выделений.
Осматривая стенки влагалища и шейку матки при обнаружении кровяных выделений из наружного маточного зева вне менструации, следует исключить злокачественную опухоль шейки и тела матки. При цервиците наблюдают слизистогнойные выделения из цервикального канала, гиперемию, эрозии шейки матки. Полипы могут быть расположены как на влагалищной порции шейки матки, так и в её канале. Они могут быть единичными и множественными. Также при визуальной оценке шейки матки невооружённым глазом определяют закрытые железы (ovulae nabothi). Кроме того, при осмотре шейки матки в зеркалах можно обнаружить эндометриоидные гетеротопии в виде «глазков» и линейных структур цианотичной окраски. При дифференциальной диагностике с закрытыми железами отличительной особенностью данных образований считают зависимость их размера от фазы менструального цикла, а также появление кровяных выделений из эндометриоидных гетеротопий незадолго до и во время менструации.
РШМ при гинекологическом осмотре далеко не всегда можно отличить от цервицита или дисплазии, поэтому обязательно необходимо сделать мазки для цитологического исследования, а в некоторых случаях - произвести прицельную биопсию шейки матки. Особое внимание обращают на своды влагалища: осматривать их трудно, однако здесь часто бывают расположены объёмные образования и остроконечные кондиломы. После удаления зеркал проводят бимануальное влагалищное исследование.
БИМАНУАЛЬНОЕ ВЛАГАЛИЩНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Указательный и средний пальцы одной руки, одетой в перчатку, вводят во влагалище. Пальцы должны быть обязательно смазаны увлажняющим средством. Другую руку кладут на переднюю брюшную стенку. Правой рукой тщательно пальпируют стенки влагалища, его своды и шейку матки. Отмечают любые объёмные образования и анатомические изменения (рис. 5-5).
Рис. 5-5. Бимануальное вагинальное исследование. Уточнение положения матки.
При наличии выпота или крови в брюшной полости в зависимости от их количества определяют уплощение или нависание сводов. Затем, введя палец в задний свод влагалища, смещают матку вперед и вверх, пальпируя её второй рукой через переднюю брюшную стенку. Определяют размеры, форму, консистенцию и подвижность, обращают внимание на объёмные образования. В норме длина матки вместе с шейкой составляет 7–10 см, у нерожавшей женщины несколько меньше, чем у рожавшей. Уменьшение матки возможно при инфантильности, в климактерическом периоде и постменопаузе. Увеличение матки наблюдают при опухолях (миома, саркома) и при беременности. Форма матки в норме грушевидная, несколько уплощённая спереди назад. При беременности матка шарообразная, при опухолях неправильной формы. Консистенция матки в норме тугоэластичная, при беременности стенка размягчена, при фибромиомах уплотнена. В некоторых случаях матка может флюктуировать, что характерно для гемато и пиометры.
Положение матки: наклон (versio), перегиб (flexio), смещение по горизонтальной оси (positio), по вертикальной оси (elevatio, prolapsus, descensus) - имеет очень большое значение (рис. 5-5). В норме матка расположена в центре малого таза, дно её находится на уровне входа в малый таз. Шейка и тело матки образуют угол, открытый кпереди (anteflexio). Вся матка несколько наклонена кпереди (anteversio). Положение матки меняется при изменении положения туловища, при переполнении мочевого пузыря и прямой кишки. При опухолях в области придатков матка бывает смещена в противоположную сторону, при воспалительных процессах в сторону воспаления.
Болезненность матки при пальпации отмечают только при патологических процессах. В норме, особенно у рожавших женщин, матка обладает достаточной подвижностью. При опущении и выпадении матки подвижность её становится чрезмерной за счёт расслабления связочного аппарата. Ограниченную подвижность наблюдают при инфильтратах параметральной клетчатки, сращении матки с опухолями и др. После исследования матки приступают к пальпации придатков яичников и маточных труб (рис. 5-6). Пальцы наружной и внутренней рук согласованно перемещают от углов матки в правую и левую сторону. С этой целью внутреннюю руку переводят в боковой свод, а наружную в соответствующую боковую сторону таза на уровень дна матки. Между сходящимися пальцами пальпируют маточные трубы и яичники. Неизменённые маточные трубы обычно не определяются.
Рис. 5-6. Вагинальное исследование области придатков, матки и сводов.
Иногда при исследовании обнаруживают тонкий круглый тяж, болезненный при пальпации, или узловатые утолщения в области рогов матки и в перешейке маточной трубы (сальпингит). Сактосальпинкс пальпируют в виде расширяющегося в сторону воронки маточной трубы продолговатого образования, обладающего значительной подвижностью. Пиосальпинкс чаще менее подвижен или фиксирован спайками. Нередко при патологических процессах положение труб изменено, они могут быть подпаянными спайками спереди или сзади матки, иногда даже на противоположной стороне. Яичник пальпируют в виде тела миндалевидной формы величиной 3x4 см, достаточно подвижного и чувствительного. Сдавление яичников при исследовании, как правило, безболезненно. Яичники обычно бывают увеличены перед овуляцией и при беременности. В климактерическом периоде яичники значительно уменьшаются.
Если при гинекологическом осмотре определяют объёмные образования придатков матки, оценивают их положение относительно тела и шейки матки, форму, консистенцию, болезненность и подвижность. При обширных воспалительных процессах пропальпировать яичник и трубу раздельно не удаётся, часто определяют болезненный конгломерат.
После пальпации придатков матки исследуют связки. Неизменённые связки матки обычно не определяются. Круглые связки обычно можно пропальпировать во время беременности и при развитии в них миомы. При этом связки пальпируют в виде тяжей, идущих от краёв матки к внутреннему отверстию пахового канала. Кретцовоматочные связки пальпируют после перенесённого параметрита (инфильтрация, рубцовые изменения). Связки идут в виде тяжей от задней поверхности матки на уровне перешейка кзади, к крестцу. Крестцовоматочные связки лучше выявляются при исследовании per rectum. Околоматочную клетчатку (параметрий) и серозную оболочку пальпируют только при наличии в них инфильтратов (раковых или воспалительных), спаек или экссудата.
РЕКТОВАГИНАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Ректовагиналъное исследование проводят обязательно в постменопаузе, а также в тех случаях, когда необходимо уточнить состояние придатков матки. Иногда этот метод более информативен, чем стандартное бимануальное исследование.
Исследование проводят при подозрении на развитие патологических процессов в стенке влагалища, прямой кишки или прямокишечновлагалищной перегородки. Указательный палец вводят во влагалище, а средний - в прямую кишку (в некоторых случаях для изучения пузырноматочного пространства в передний свод вводят большой палец, а в прямую кишку указательный) (рис. 5-7). Между введенными пальцами определяется подвижность или спаенность слизистых оболочек, локализация инфильтратов, опухолей и другие изменения в стенке влагалища, прямой кишке в виде «шипов», а также в клетчатке прямокишечновлагалищной перегородки.
Рис. 5-7. Ректовагинальное исследование.
Ректальное исследование. Осматривают задний проход и окружающую кожу, промежность, крестцово-копчиковую область. Обращают внимание на наличие следов расчесов на промежности и в перианальной области, анальные трещины, хронический парапроктит, наружные геморроидальные узлы. Определяют тонус сфинктеров заднего прохода и состояние мышц тазового дна, исключают объемные образования, внутренние геморроидальные узлы, опухоли. Определяют также болезненность или объемные образования прямокишечно-маточного углубления. У девственниц через переднюю стенку прямой кишки пальпируют все внутренние половые органы. После извлечения пальца отмечают наличие крови, гноя или слизи на перчатке.
В тех случаях, когда необходимо определить связь опухоли брюшной полости с половыми органами, наряду с бимануальным исследованием показано исследование с помощью пулевых щипцов. Необходимые инструменты - ложкообразные зеркала, подъёмник и пулевые щипцы. Шейку матки обнажают зеркалами, обрабатывают спиртом, на переднюю губу накладывают пулевые щипцы (можно вторые пулевые щипцы наложить на заднюю губу). Зеркала удаляют. После этого указательный и средний пальцы (или только один указательный) вводят во влагалище или в прямую кишку, а пальцами левой руки через брюшную стенку отодвигают кверху нижний полюс опухоли. Одновременно помощник подтягивает за пулевые щипцы, смещая матку книзу. При этом ножка опухоли, исходящая из половых органов, сильно натягивается и становится более доступной для пальпации. Можно применить другой приём. Рукоятки пулевых щипцов оставляют в спокойном состоянии, а наружными приёмами опухоль смещают кверху, вправо, влево. Если опухоль исходит из половых органов, то рукоятки щипцов при перемещении опухоли втягиваются во влагалище, причём при опухолях матки (ММ с субсерозным расположением узла) перемещение щипцов выражено больше, чем при опухолях придатков матки. Если опухоль исходит из других органов брюшной полости (почка, кишечник), щипцы не изменяют своего положения.
Внешний осмотр больных начинается с оценки типа конституции. Инфантильный тип телосложения характеризуется небольшим ростом, пропорциональным сложением, равномерно суженным тазом. Молочные железы небольшие, с плоскими и маленькими сосками, отмечается недостаточное развитие волос на половых органах. Первая менструация у таких женщин нередко наступает позже обычного срока, а менструации характеризуются нерегулярностью и болезненностью. Для женщин гиперстенического типа характерен средний рост, длина ног по сравнению с длиной туловища незначительна. Подкожно-жировой слой обычно развит хорошо Специфические функции женского организма чаще всего не изменены. Астеническому типу женщин присуща анатомическая и функциональная слабость мышечной и соединительнотканной системы. Нередко имеют место усиление, удлинение и болезненность менструаций. У них после родов легко возникает опущение влагалища и матки в связи со слабостью связочного аппарата и мышц тазового дна. Опущение матки иногда наблюдается у нерожавших женщин с выраженной астенической конституцией. Женщины интерсексуального типа обычно имеют довольно высокий рост, массивный скелет, широкий плечевой пояс; таз по форме приближается к мужскому. Отмечается рост волос на лобке по мужскому типу, оволосение на ногах. Нередко наблюдаются гипоплазия половых органов, нарушение менструальной функции, бесплодие. Между указанными основными типами конституции существуют различные переходные варианты.
Необходимо обращать внимание на характер оволосения, (особенно избыточного), время его появления. Следует отметить наличие полос растяжения на коже, их окраску. Обращают внимание на цвет кожи. Бледность кожных покровов чаще всего бывает обусловлена анемией. Гиперпигментация или депигментация кожи связана с нарушением функции эндокринных желез.
Молочные железы являются частью репродуктивной системы, гормонально зависимым органом, мишенью для действия половых гормонов. Осмотр молочных желез проводится в положении стоя и лежа, с последующей пальпацией наружных и внутренних квадрантов железы. Необходимо учитывать строение и размеры молочной железы. У всех больных следует обращать внимание на наличие или отсутствие отделяемого из сосков, его цвет, консистенцию. Выделения коричневого цвета или с примесью крови указывают на возможный злокачественный процесс. Наличие молока или молозива позволяет установить диагноз галактореи. Отделяемое из молочной железы необходимо подвергать цитологическому исследованию. Пальпация молочных желез позволяет установить диагноз фиброзно-кистозной мастопатии, которая может иметь место у 40% гинекологических больных. При ее выявлении необходимо произвести ультразвуковое исследование молочной железы и маммографию. Пациенток с этим заболеванием обязательно направляют к онкологу для выполнения специальных методов исследования
Состояние внутренних органов исследуется по системам. Производится измерение артериального давления, определяются характер пульса, частота дыханий в 1 мин. Осуществляются перкуссия и аускультация сердца и легких.
При осмотре живота обращают внимание на его конфигурацию, вздутие, симметричность, участие в акте дыхания, наличие свободной жидкости в брюшной полости. При необходимости производят измерение окружности живота сантиметровой лентой.
Пальпацию живота необходимо производить в горизонтальном положении больной после опорожнения мочевого пузыря и кишечника. С помощью пальпации определяется состояние брюшной стенки (тонус, мышечная защита, расхождение прямых мышц живота), болезненные участки на ней, наличие в брюшной полости опухолей, инфильтратов. Пальпация позволяет с известной точностью определить величину, форму, границы, консистенцию и болезненность опухолей и инфильтратов, исходящих из половых органов и располагающихся за пределами малого таза.
Перкуссия живота дополняет пальпацию и способствует уточнению границ и контуров опухолей, а также больших инфильтратов и экссудатов, образовавшихся при воспалительных заболеваниях половых органов.
Перкуссия при перемене положения тела позволяет выявить наличие в полости живота асцитической жидкости, излившейся крови (нарушенная внематочная беременность, разрыв яичника), содержимого кистом при разрыве их стенок. Перкуссия может быть использована при проведении дифференциального диагноза между параметритом и пельвиоперитонитом. При параметрите границы инфильтрата, определяемые путем перкуссии и пальпации, совпадают, при пельвиоперитоните - перкуторная граница инфильтрата кажется меньше вследствие склеивания над его поверхностью петель кишечника.
Аускультация живота позволяет определить характер перистальтики (парез кишечника, бурная перистальтика). Она помогает при дифференциальной диагностике между опухолями половых органов и беременностью. С помощью аускультации определяется проходимость маточных труб при их продувании.
Гинекологическое исследование включает осмотр наружных половых органов, исследование с помощью гинекологических зеркал, влагалищное исследование, двуручное (бимануальное) исследование; прямокишечное и влагалищно-прямокишечное исследования. Исследование производят в резиновых стерильных перчатках в горизонтальном положении больной на гинекологическом кресле после опорожнения мочевого пузыря и кишечника.
При осмотре наружных половых органов учитывают степень и характер волосяного покрова (по женскому или мужскому типу); развитие малых и больших половых губ, состояние промежности, наличие патологических процессов - воспаление, опухоли, изъязвления, кондиломы, патологические выделения) Обращают внимание на то, нет ли опущения или выпадения влагалища и матки, есть ли патологическое состояние в области заднепроходного отверстия (варикозные узлы, трещины, кондиломы, выделения крови, гноя из прямой кишки). Производится осмотр вульвы и входа во влагалище, с учетом их окраски, характера секрета, наличия патологических процессов (воспаление, кисты, изъязвления), состояния наружного отверстия мочеиспускательного канала и выводных протоков бартолиновых желез, девственной плевы.
Исследование с помощью гинекологических зеркал (рис 1,2) производят после осмотра наружных половых органов. Введя зеркала во влагалище, осматривают слизистую влагалища и шейки матки. При этом определяют окраску слизистой оболочки, характер секрета, величину и форму шейки матки, состояние наружного зева, наличие патологических процессов в области шейки матки и влагалища (воспаление, травмы, изъязвления, опухоли, свищи и др.).
а - ложкообразные Симса, б - двустворчатое Куско, в - подъемник
Рис. 2
(а) и обнажение шейки матки в зеркалах (б)
При влагалищном исследовании определяется состояние тазового дна, пальпируется область расположения бартолиновых желез. Со стороны передней стенки влагалища пальпируется уретра Определяется состояние влагалища, объем, складчатость слизистой, растяжимость, наличие патологических процессов (инфильтраты, рубцы, стенозы, опухоли, пороки развития). Выявляют особенности сводов влагалища (глубину, подвижность, болезненность). Далее исследуют влагалищную часть шейки матки величину (гипертрофия, гипоплазия), форму (коническая, цилиндрическая, деформированная рубцами, опухолями, кондиломами), наличие разрывов, поверхность (гладкая, бугристая), консистенцию (обычная, размягченная, плотная), положение относительно оси таза (направлена кпереди, кзади, влево или вправо), состояние наружного зева (закрыт или открыт, форма круглая, поперечная щель, зияние); подвижность шейки (чрезмерно подвижна, неподвижна или ограниченно подвижна).
Двуручное влагалищно-брюшностеночное исследование (рис. 3, а) является основным методом распознавания заболеваний матки, придатков, тазовой брюшины и клетчатки. Вначале исследуют матку При пальпации определяют ее положение, величину, форму, консистенцию, подвижность, болезненность. Закончив обследование матки, проводят обследование придатков. Пальцы наружной и внутренней руки постепенно перемещают от углов матки к боковым стенкам таза. Нормальные трубы обычно не определяются, здоровые яичники могут быть найдены при достаточном опыте исследующего. Они определяются сбоку от матки в виде небольших продолговатых образований. Неизмененные связки матки обычно не определяются. При воспалении, опухолях можно пропальпировать круглые, основные, крестцово-маточные связки. После пальпации матки и придатков выявляются патологические процессы в области тазовой брюшины и клетчатки (инфильтраты, рубцы, спайки и др.).
Прямокишечно-брюгиностеночное (рис. 3, б) и влагалищно-прямокишечное исследования производятся в следующих случаях: у девочек при атрезии или стенозе влагалища, дополнительно к влагалищно-брюшностеночному исследованию при опухолях половых органов (особенно раке шейки матки), при воспалительных заболеваниях, наличии выделений из прямой кишки. Во время исследования определяют, нет ли опухолей, полипов, сужений и других процессов в прямой кишке. Производится пальпация шейки матки, тазовой клетчатки, крестцово-маточных связок. При прямокишечно-брюшностенном методе исследуют тело матки и придатки.
При наличии патологических процессов в стенке влагалища, кишки и окружающей клетчатке производят прямокишечно-влагалищное исследование. С его помощью легко определяются опухоли, инфильтраты и другие изменения в стенке влагалища, кишки и окружающей клетчатке.
ГАОУ СПО «Вольский медицинский колледж
им. З.И. Маресевой»
Алгоритмы выполнения акушерско-гинекологических манипуляций
Учебно-медицинское пособие
Вольск 2014
Алгоритм выполнения акушерско-гинекологических манипуляций. Методическое пособие.
Данное пособие рекомендуется использовать при самостоятельной подготовке студентов медицинских колледжей и училищ к промежуточным аттестациям на II-III курсах для всех специальностей по дисциплинам "Акушерство" и "Гинекология" и подготовке к итоговой государственной аттестации, а также слушателям колледжа и отделений повышения квалификации средних медицинских работников.
Составитель: преподаватель Вольского медицинского колледжа Кочетова Вера Васильевна.
ГАОУ СПО «ВМК 2014г
Акушерство
Сбор анамнеза у беременной……………………………………………………………4
Измерение наружных размеров таза……………………………………………………4
Способы определения истиной коньюгаты……………………………………………6
Измерение окружности живота и высоты стояния дна матки………………………..6
Приемы Леопольда………………………………………………………………………8
Выслушивание сердцебиения плода…………………………………………………..10
Определение срока беременности, предполагаемого срока родов…………………..11
Определение предполагаемой массы плода на поздних сроках……………………..12
Техника измерения АД, подсчет PS и схватки у роженицы…………………………12
Санобработка роженицы………………………………………………………………..13
Техника проведения очистительной клизмы………………………………………….13
Признаки отделения плаценты…………………………………………………………14
Способы наружного выделения последа………………………………………………16
Ручное отделение плаценты и выделение последа……………………………………18
Определение целостности последа и величины кровопотери………………………..20
Борьба с кровотечениями в последовом периоде……………………………………..20
Борьба с кровотечениями в раннем последовом периоде………………………….…21
Определение отеков……………………………………………………………………..22
Определение белка в моче………………………………………………………………22
Неотложная помощь при эклампсии…………………………………………………..23
Уход за швами в области промежности………………………………………………..23
Гинекология
1. Осмотр и оценка состояния наружных половых органов……………………………..25
2. Исследование при помощи зеркал………………………………………………………26
3. Методика бимануального исследования………………………………………………..28
1.Встать справа от женщины лицом к лицу.
2.Положить ладони обеих рук на дно матки.
3.Определить высоту стояния дна матки, крупную часть плода, располагающуюся в ней, и срок беременности.
4.Переместить обе руки на боковые поверхности матки до уровня пупка и пропальпировать их поочередно.
5.Определить положение, позицию и вид плода.
6.Расположить правую руку в надлобковой части так, чтобы большой палец обхватывал предлежащую часть с одной стороны, а все остальные - с другой стороны
7.Определить предлежащую часть плода, ее подвижность и отношение ко входу в малый таз
8.Повернуться лицом к ногам женщины.
9.Расположить ладони обеих рук в области нижнего сегмента матки на предлежащей части плода.
10.Обхватить концами пальцев рук предлежащую часть плода.
11.Определить отношение предлежащей части ко входу в малый таз.
Выслушивание сердцебиения плода.
1.Беременная лежит на спине на кушетке.
2.Установить акушерский стетоскоп в одной из восьми точек. Примечание: манипуляция проводится после приемов Леопольда.
3.Приложить ухо к стетоскопу, а руки убрать.
4.Выслушать сердцебиение плода в течение 60 сек.
5.Оценить количество ударов, ясность, ритмичность сердцебиения.
6.Зафиксировать результат.
7.Определение срока беременности, предполагаемого срока родов.
Показания:
зафиксировать срок беременности при первой явке;
способствовать социальной защите беременной;
выявить критические сроки при патологии беременности;
своевременно выдать дородовый декретный отпуск;
диагностировать перенашивание.
Осуществляется:
по дате последней менструации - выявить первый день последней менструации, прибавить две недели на зачатие и с данного срока по календарю считать по неделям до срока явки в женскую консультацию;
по дате первого шевеления плода – перво-беременная ощущает первое шевеление на сроке 20 недель, повторно-беременная - в 18 недель;
по объективным данным:
вой явки в женскую консультацию;
б) измерение высоты стояния дна матки и окружности живота на поздних сроках беременности;
в) по размерам головки и длины плода. Дополнительный метод - УЗИ.
Определение предполагаемого срока родов
Выяснить первый день последней менструации. От этого дня отсчитать назад три месяца и прибавить 7 дней. Дородовый декретный отпуск выдается на сроке 30 недель.
8. Определение предполагаемой массы плода на поздних сроках.
Показания:
Определить срок беременности;
Выявить задержку развития плода (исключить гипотрофию плода);
Определить соответствие между размерами таза и головки плода.
Алгоритм действий:
1) уложить беременную на кушетку в горизонтальном положении. Ноги слегка согнуть в коленных и тазобедренных суставах;
2) измерить сантиметровой лентой окружность живота и высоту стояния дна матки;
По формулам:
а) (окружность живота) х (высота дна матки);
б) (окружность живота) + (высота дна матки)/4 х 100;
По результатам УЗИ.
9. Техника измерения АД, подсчет PS и схваток у роженицы.
Техника измерения артериального давления
Показания:
определение величины систолического и диастолического давления;
фиксация исходного АД;
определение разницы АД на левой и правой руке;
выявление повышенного АД в родах;
определение пульсового давления.
измерение проводить на обеих руках;
наложить манжету на верхнюю треть плеча и с помощью манометра определить АД.
Подсчет пульса
Показания:
определить состояние сердечной деятельности роженицы;
выявить осложнение сердечной деятельности во время родов.
три пальца правой кисти наложить на внутреннюю поверхность предплечья в области лучезапястного сустава;
прижать левую лучевую артерию и определить частоту, ритмичность, ясность и силу сердечных сокращений.
Определение длительности схватки и паузы
Показания:
осуществить контроль за родовой деятельностью;
своевременно выявить аномалию родовой деятельности.
акушерке сесть рядом с роженицей;
руку положить на дно матки;
ощутить начало повышения тонуса матки и зафиксировать по секундомеру начало схватки;
ощутить время расслабления тонуса матки и зафиксировать окончание схватки и начало паузы.
10. Санобработка роженицы.
1) Обрезать ногти
2) Сбрить волосы на лобке и в подмышечной впадине
3) Поставить очистительную клизму
4) Принять душ, используя твердое мыло (после опорожнения кишечника в
течение 30-40 мин.)
5) Надеть стерильное белье
6) Обработать ногти рук, ног йодом, соски раствором бриллиантового зеленого.
11. Техника проведения очистительной клизмы .
Показание
:
Первый период родов.
Клизма противопоказана:
в периоде изгнания;
при кровотечении из половых путей;
при тяжелом состоянии роженицы.
Алгоритм действий:
кружку заполнить водой и подвесить на высоте от уровня таза роженицы
заполнить резиновую трубку и наконечник водой, зажим закрыть, наконечник смазать вазелиновым маслом;
роженицу уложить на левый бок, ноги согнуть;
левой рукой развести ягодичные складки;
через анальное отверстие в прямую кишку ввести наконечник сначала по направлению к пупку, потом параллельно позвоночнику;
зажим открыть, влить воду, и попросить делать глубокие дыхательные движения;
после вливания воды зажим закрыть;
наконечник вынуть, промыть в отдельной емкости и положить в таз с дез. раствором;
12. Признаки отделения плаценты.
13. Способы наружного выделения последа.
Показание:
Ущемление последа;
Кровотечение в последовом периоде.
Прием Абуладзе
Алгоритм действий:
2) матку через переднюю брюшную стенку живота вывести на середину и провести наружный массаж;
3) переднюю брюшную стенку захватить обеими руками в продольную складку так, чтобы обе прямые мышцы живота были плотно обхвачены пальцами, и попросить роженица потужиться. Отделившийся послед легко рождается.
Прием Геншера
Алгоритм действий:
матку через переднюю брюшную стенку живота вывести на средину и провести наружный массаж;
встать сбоку от роженицы лицом к ее ногам;
кисти обеих рук, сжатые в кулаки, положить на дно матки в области трубных углов ;
оказать давление на дно матки книзу кнутри. При этом послед может родиться;
при отрицательных результатах этих приемов выполнить акушерскую операцию «Ручное удаление последа».
Алгоритм действий:
1) провести катетеризацию мочевого пузыря;
2) матку через переднюю брюшную стенку живота вывести на средину и провести наружный массаж;
3) обхватить дно матки кистью руки таким образом, что большой палец располагается на передней стенке, ладонь на дне, а четыре пальца на задней стенке матки;
4) одновременно надавливать на дно матки в переднезаднем направлении и книзу к лобку. Послед при этом рождается.
14. Ручное отделение плаценты и выделение последа.
Цель
: нарушение самостоятельного отделения плаценты.
Алгоритм действий:
освободить мочевой пузырь;
наружные половые органы обработать раствором антисептика;
дать наркоз ингаляционный или внутривенный;
левой рукой развести половую щель;
конически сложенную правую руку ввести во влагалище, а затем в матку. В момент введения правой руки в матку, левую руку перенести на дно матки. Чтобы ошибочно не принять отечный край зева за край плаценты, руку вести придерживаясь пуповины;
далее руку ввести между плацентой и стенкой матки и пилообразными движениями постепенно отделить всю плаценту; в это время наружная рука помогает внутренней, осторожно надавливая на дно матки.
после отделения плаценты ее свести к нижнему сегменту матки и извлечь левой рукой путем влечения за пуповину;
правой рукой оставшейся в матке, еще раз тщательно проверить внутреннюю поверхность матки, чтобы полностью исключить возможность задержки частей последа. После полного удаления последа стенки матки гладкие, за исключением плацентарной площадки, которая слегка шероховата, на ней могут остаться обрывки децидуальной оболочки;
после контрольного обследования стенок руку вывести из полости матки. Родильнице ввести питуитрин или окситоцин, положить холод на низ живота.
15. Определение целостности последа и величины кровопотери.
Алгоритм действий:
после отделения новорожденного от матери конец пуповины положить в лоток для сбора плацентарной крови;
следить за состоянием роженицы (измерять АД, пульс), за выделениями из половых путей;
следить за признаками отделения плаценты (признак Шредера, Альфельда, Чукалова-Кюстнера);
при положительных признаках отделения плаценты попросить роженицу потужиться и слегка потянуть за пуповину. При прорезывании последа, взять его обеими руками и осторожным вращательным движением освободить и вывести весь послед с оболочками;
родившийся послед тщательно осмотреть: плаценту разложить на гладком подносе или на ладонях акушерки материнской поверхностью вверх. Осмотреть все дольки, края плаценты и оболочки: для этого перевернуть плаценту материнской стороной вниз, а плодовой - кверху, расправить все оболочки и восстановить полость, где находился плод вместе с водами;
кровь, скопившуюся в лотке слить в специальную градуированную колбу. Подсчитать кровопотерю в родах. Физиологическая кровопотеря составляет максимально 300 мл, то есть на данную кровопотерю нет реакции со стороны организма родильницы;
допустимая кровопотеря - это такое количество потери крови , когда наступает кратковременная реакция со стороны организма родильницы (слабость, головокружение, понижение АД тахикардия, побледнение кожных покровов и т.д.). Быстро подключаются компенсаторные механизмы организма и состояние нормализуется. Подсчет допустимой кровопотери:
0,5% от массы здоровой родильницы;
0,2-0,3% от массы родильницы при заболеваниях сердечнососудистой системы, гестозах, анемиях и т.д.
16. Борьба с кровотечениями в последовом периоде.
Причины кровотечений:
нарушение отделения плаценты;
ущемление последа.
провести катетеризацию мочевого пузыря;
осмотреть мягкие ткани родовых путей - шейку матки, стенки влагалища, ткани вульвы и промежности с помощью зеркал и ватных шариков с целью исключения разрывов;
при обнаружении травм мягких тканей родовых путей ускорить течение последового периода и наложить швы;
при целостности тканей родовых путей проверить признаки отделения плаценты для определения отделения плаценты от стенок матки;
при положительных признаках отделения плаценты применить наружные приемы выделения последа (приемы Абуладзе, Креде-Лазаревича, Гентера), а при отсутствии результатов выполнить операцию «Ручное выделение последа»;
при отсутствии признаков отделения плаценты выполнить акушерскую операцию «Ручное отделение плаценты и выделение последа».
17. Борьба с кровотечениями в раннем последовом периоде.
Причины кровотечений
:
травмы мягких тканей родовых путей;
задержка элементов плодного яйца в полости матки;
гипотония-атония матки;
коагулопатия.
Алгоритм действий:
провести катетеризацию мочевого пузыря;
осмотреть мягкие ткани родовых путей - шейки матки, стенки влагалища, ткани вульвы и промежности (с помощью зеркал и ватных шариков);
при обнаружении травм мягких тканей половых органов наложить швы.
Алгоритм действий:
при целостности тканей родовых путей тщательно осмотреть послед на целостность плацентарной ткани и оболочек;
при дефекте плацентарной ткани и сомнении в целостности последа выполнить «Ручное обследование полости матки» с целью удаления частей последа из полости матки.
Алгоритм действий:
провести наружный массаж матки;
положить холод на низ живота,
ввести внутривенно сокращающие препараты (метилэргометрин, окситоцин);
при отсутствии эффекта провести «Ручное обследование полости матки и комбинированный наружно-внутренний массаж»;
в задний свод влагалища ввести тампон с эфиром;
при отсутствии эффекта развернуть операционную и готовить родильницу к операции «Лапоротомия»;
параллельно проводить консервативные методы борьбы с кровотечением:
наложить зажимы на боковые своды влагалища,
наложить зажимы на боковые стенки тела матки в нижнем сегменте,
наложить швы на шейку матки по Лосицкой,
применить электростимулятор,
прижать аорту к позвоночнику кулаком в течение 10-15 минут,
проводить инфузионную терапию.
перевязкой магистральных сосудов матки,
Экстирпацией матки (при значительной гипотонии тканей шейки оставленная шейка может стать источником дальнейшего кровотечения).
Коагулопатия
Алгоритм действий:
1) перелить внутривенно:
свежезамороженную плазму не менее 1 л.;
6% раствор гидроокисиэтиллированного крахмала-инфукола;
фибриноген (или криогфеципитант);
тромбоцитарную-эритроцитарную массу;
10% раствор хлористого кальция;
1% раствор викасола;
18. Определение отеков.
а) На голенях
Усадить или уложить беременную.
Надавить двумя пальцами в области средней трети большеберцовои кости (при этом ноги должны быть обнажены).
Оценить результат.
"Усадить или уложить беременную.
Измерить окружность голеностопного сустава сантиметровой лентой.
Зафиксировать результат.
19. Определение белка в моче.
Исследование обязательно проводится в женской консультации перед каждой явкой беременной на прием, а также при поступлении ее в родильное отделение.
Показание : выявить наличие белка в моче.
Методы:
Проба с сульфосалициловой кислотой. В пробирку наливают 3-5 мл мочи и добавляют 5-8 капель сульфосалициловой кислоты. При наличии белка появляется осадок белого цвета.
Кипячение мочи. При наличии белка появляются хлопья белого цвета.
Экспресс метод. Используется индикаторная полоска - биофан. Полоска опускается на 30 секунд в теплую мочу и сравнивается с цветной шкалой.
20. Неотложная помощь при эклампсии.
Цель
: предупреждение повторения приступа.
Алгоритм действий:
1) больную уложить на ровную поверхность, повернуть голову в сторону, удерживать ее во время судорог;
освободить дыхательные пути, осторожно открывая рот с использованием шпателя или рукоятки ложки;
аспирировать содержимое полости рта и верхних дыхательных путей;
при восстановлении дыхания дать кислород. При задержке дыхания немедленно начать вспомогательную вентиляцию (с помощью аппарата Амбу, маски) или провести интубацию и перевести на искусственную вентиляцию легких;
при остановке сердечной деятельности параллельно с ИВЛ провести закрытый массаж сердца и осуществить все приемы сердечно-сосудистой реанимации;
для прекращения судорог внутривенно одномоментно ввести 2 мл 0.5% раствора седуксена, 5 мл 25% раствора сернокислого магния;
начать инфузионную терапию (плазма, альбумин, реополюгликин);
развернуть операционную и больную подготовить к операции "Кесарево сечение".
21. Уход за швами в области промежности.
Цель:
исключение инфицирования швов;
способствование лучшему заживлению швов.
Алгоритм действий:
уложить родильницу на кушетку, ноги согнуть в коленных и тазобедренных суставах и развести;
наружные половые органы и ткани промежности обмыть сверху-вниз раствором антисептика;
просушить марлевыми стерильными салфетками;
обработать швы 5% раствором перманганата калия.
22. Уход за родильницей после кесарева сечения.
Цель:
своевременное выявление послеоперационных осложнений.
Алгоритм действий:
следить за восстановлением дыхательной функции после выхода из состояния наркоза, т.к. при выходе из наркоза может возникнуть рвота, аспирация рвотными массами и как следствие удушье;
следить за признаками внутреннего кровотечения т.к. возможно соскальзывание лигатуры с сосудов в глубине операционной раны ;
следить за темпера!урной реакцией (при неосложненном течении температура должна на 5-ые сутки нормализоваться);
режим постельный: через 12 часов повернуть на бок. Через сутки - можно ходить. Прикладывать к груди новорожденного - индивидуально (на 2-3 сутки);
следить:
в 1 -е сутки - только питье;
2 сутки - бульон;
3 сутки - каша, творог;
4 сутки - бульон, каша, творог, сухари;
5-6 сутки - общий стол;
за функцией мочевого пузыря,
за функцией кишечника:
на 3-4 сутки поставить гипертоническую клизму;
на 5-6 сутки - очистительную клизму;
контрольная перевязка на 3 сутки,
на 7 сутки - снимают через шов,
Гинекология
Осмотр и оценка состояния наружных половых органов.
Показания:
оценка состояния наружных половых органов;
выявление имеющейся патологии.
больную уложить на гинекологическое кресло после освобождения мочевого пузыря;
надеть стерильные перчатки;
осмотреть наружные половые органы, при этом учесть:
степень и характер развития волосяного покрова (по женскому или мужскому типу);
развитие малых и больших половых губ;
состояние промежности (высокая, низкая, корытообразная);
наличие патологических процессов (воспаления, опухоли, изъязвления, кондиломы, свищи, рубцы в области промежности после разрывов). Обратить внимание на зияние половой щели, предложив женщине потужиться, определить, нет ли опущения или выпадения стенок влагалища и матки.
осмотреть заднепроходное отверстие с целью выявления возможных патологических процессов (варикозные узлы, трещины, кондиломы, выделения крови, гноя или слизи из прямой кишки).
раздвинув пальцами малые половые губы, осмотреть вульву и вход во влагалище учитывая при этом:
б) характер секрета,
в) состояние наружного отверстия мочеиспускательного канала и выводных протоков бартолиновых желез,
г) форму девственной плевы или ее остатков.
Исследование при помощи зеркал.
Порядок исследования женщины спомощью зеркала Куско
Показания:
исследование шейки матки и стенок влагалища;
взятие мазков.
постелить подкладную клеенку;
уложить женщину на кресло;
надеть перчатки;
правой рукой ввести створчатое зеркало сомкнутым в прямом размере до середины влагалища;
зеркало повернуть в поперечный размер и продвинуть до сводов;
раскрыть створки и осмотреть шейку матки;
извлекая зеркало осмотреть стенки влагалища;
зеркало положить в емкость с дезинфицирующим раствором .
Порядок исследования женщины ложкообразными зеркалами
Показания :
осмотр шейки матки;
взятие мазков;
удаление, введение ВМС;
оперативные вмешательства.
Оснащение: ложкообразные зеркала; подъемник.
Алгоритм действий
надеть перчатки;
левой рукой раздвинуть малые половые губы;
правой рукой зеркало осторожно ввести ребром по задней стенке влагалища, а затем повернуть поперек, оттесняя кзади промежность до заднего свода;
левой рукой ввести подъемник и поднять переднюю стенку влагалища;
обнажить шейку матки;
извлекая зеркало, осмотреть стенки влагалища;
зеркало и подъемник поместить в емкость с дезинфицирующим раствором.
Методика бимануального исследования.
Профилактические осмотры;
Диагностика и определение срока беременности на ранних сроках;
Обследование гинекологических больных.
Противопоказания: менструация, девственность.
Алгоритм выполнения:
попросить женщину освободить мочевой пузырь;
постелить подкладную клеенку;
уложить женщину на кресло или на кушетку (при этом под крестец подложить валик, чтобы тазовый конец был приподнят);
наружные половые органы обрабатывать только при значительном загрязнении их кровью или выделениями;
надеть стерильные перчатки;
указательным и большим пальцами левой руки развести большие и малые половые губы;
осмотреть вульву, слизистую оболочку входа во влагалище наружное отверстие мочеиспускательного канала, выводные протоки бартолиновых желез и промежность;
указательный и средний пальцы правой руки ввести во влагалище, тыльной стороной безымянного пальца и мизинца упереться в промежность, большой
введенными во влагалище пальцами исследовать: состояние мышц тазового дна, стенок и сводов влагалища, форму и консистенцию шейки матки, состояние наружного зева (закрытый, открытый);
затем пальцы правой руки перевести в передний свод влагалища;
пальцами левой руки через брюшную стенку живота пропальпировать тело матки. Сближая пальцы обеих рук определить положение, форму, величину,
12) затем пальцы исследующих рук переместить от углов матки поочередно в боковые своды влагалища и исследовать состояние придатков с обеих сторон;
13) в конце исследования прощупать внутреннюю поверхность костей таза и измерить диагональную коньюгату;
14) извлечь пальцы правой руки из влагалища и обратить внимание на цвет, запах выделений.
Методика взятия мазка на степень чистоты.
Показания:
обследование перед влагалищными операциями;
воспалительные заболевания половых органов;
обследование беременных.
Алгоритм действий:
постелить подкладную клеенку;
уложить женщину на кресло;
надеть перчатки;
левой рукой раздвинуть малые половые губы;
во влагалище ввести зеркало;
ложкой Фолькмана взять материал из заднего свода влагалища нанести на предметное стекло мазок;
инструменты поместить в емкость с дезинфицирующим раствором.
Методика взятия мазка на выявление gn (гонореи)
диагностика воспалительных процессов и венерических заболеваний;
обследование беременных и гинекологических больных.
предметное стекло.
Алгоритм действий:
постелить обработанную подкладную клеенку;
женщину уложить на гинекологическое кресло;
надеть перчатки;
правой рукой ввести створчатое зеркало, сомкнутым в прямом размере до середины влагалища, далее зеркало повернуть в поперечный размер и продвинуть до сводов, раскрывая створки, в результате чего шейка матки обнажается и становится доступной для осмотра;
одним концом ложечки Фолькмана взять материал из цервикального канала и нанести мазок на предметное стекло в виде латинской буквы С;
извлечь зеркало;
указательным пальцем правой руки провести массаж уретры через переднюю стенку влагалища;
первую каплю выделений из уретры вытереть ватным шариком , затем вторым концом ложки Фолькмана взять мазок из уретры и нанести на предметное стекло мазок в виде латинской буквы «U»;
третий мазок второй ложкой Фолькмана взять из прямой кишки и нанести на предметное стекло в виде латинской буквы «R»;
четвертый мазок взять из бокового свода влагалища и нанести на предметное стекло в виде латинской буквы «V»;
инструменты положить в таз с дезинфицирующим раствором .
Методика взятия мазка на онкоцитологию .
диагностика предраковых и злокачественных процессов женских половых органов;
профилактические осмотры.
предметное стекло.
Алгоритм действий:
постелить подкладную клеенку;
уложить женщину на кресло;
надеть перчатки;
указательным и большим пальцем левой руки раздвинуть большие и малые половые губы;
правой рукой ввести створчатое зеркало, сомкнутое в прямом размере, до середины влагалища. Далее зеркало повернуть в поперечный размер и продвинуть до сводов, раскрывая створки, в результате чего шейка матки обнажается и становится доступной для осмотра;
одним концом ложечки Фолькмана взять материал путем соскоба с наружной поверхности шейки матки и на предметное стекло нанести мазок в виде горизонтальной линии;
другим концом ложечки взять материал из внутренней стенки цервикального канала и нанести мазок на предметное стекло в виде вертикального мазка;
выписать направление в лабораторию, где необходимо отметить: Ф.И.О., возраст, адрес, клинический предварительный диагноз;
инструменты положить в таз с дезинфицирующим раствором.
Подготовка инструментов и техника зондирования.
определение рельефа внутренней поверхности матки;
измерение длины матки;
определение положения матки;
подозрение на наличие опухоли в полости матки;
подозрение на аномалии в строении матки;
определение проходимости цервикального канала, атрезии, стеноза;
перед расширением шеечного канала при выскабливании полости матки.
острые и подострые воспалительные заболевания матки и придатков;
установленная и предполагаемая беременность.
Алгоритм действий:
постелить стерильную пеленку;
уложить больную на кресло;
обработать наружные половые органы раствором антисептика;
надеть стерильные перчатки;
левой рукой развести малые половые губы;
во влагалище ввести ложкообразные зеркала;
шейку захватить пулевыми щипцами;
зонд осторожно ввести в цервикальный канал и в полость матки.
Подготовка инструментов и техника пункции.
Показания :
диагностика внутрибрюшного кровотечения;
подозрение на скопление воспалительной жидкости в Дугласовом кармане.
ложкообразные зеркала,
корнцанг,
пулевые щипцы,
шприц с длинной иглой,
70% спирт,
5% спиртовый раствор йода,
ватные шарики, перчатки.
под ягодицы подложить стерильную пеленку;
надеть перчатки;
с помощью корнцанга раствором спирта и йода обработать шейку и задний свод влагалища;
пулевыми щипцами зафиксировать шейку матки за заднюю губу и приподнять кверху;
строго по средней линии на 1,5-2 см ниже шейки произвести пункцию иглой через задний свод и отсосать содержимое;
при наличии в шприце несвертывающейся крови подтверждается подозрение на внутрибрюшное кровотечение, при наличии воспалительной жидкости - пельвиоперитонит;
инструменты поместить в таз с дезинфицирующим раствором.
Набор инструментов и техника диагностического
Показания :
диагностика злокачественной опухоли тела матки;
задержка элементов плодного яйца;
туберкулез эндометрия;
внематочная беременность;
климактерические кровотечения;
кровотечения неясной этиологии.
острая инфекция в организме;
повышение температуры.
Алгоритм действий:
уложить больную на гинекологическое кресло;
тщательно обработать лобок, наружные половые органы, внутренние поверхности бедер раствором антисептика;
надеть перчатки;
применить общее обезболивание: ингаляционный наркоз (закись азота + кислород), внутривенный наркоз (калипсол, сомбревин);
влагалище раскрыть ложкообразными зеркалами. Вначале ввести заднее зеркало, расположить его на задней стенке влагалища, слегка надавить на промежность. Затем, параллельно ему, ввести переднее зеркало (подъемник), поднимающее переднюю стенку влагалища;
шейку матки захватить пулевыми щипцами;
провести зондирование матки;
расширить шеечный канал, вводя последовательно расширители Гегара до №10;
кюреткой провести выскабливание полости матки;
снять пулевые щипцы;
шейку матки обработать 5% спиртовым раствором йода;
полученную ткань поместить в стеклянную емкость, залить 70% этиловым спиртом и написать направление в гистологическую лабораторию, где необходимо отметить Ф.И.О. больной, возраст, адрес, дату, предположительный клинический диагноз;
Набор инструментов и техника биопсии шейки матки.
патологические процессы (изъязвления, опухоли и др.);
подозрительные в отношении злокачественности и локализующиеся в области шейки матки.
ложкообразные зеркала;
корнцанг;
пулевые щипцы;
скальпель;
иглодержатель;
иглы;
ножницы;
70% спирт;
5% спиртовой раствор йода;
шовный материал (специальные ножницы - конхотом);
перчатки.
больную уложить на гинекологическое кресло;
тщательно обработать наружные половые органы, внутренние поверхности бедер раствором антисептика;
под ягодицы постелить стерильную пеленку;
надеть перчатки;
во влагалище ввести ложкообразное зеркало и расположить его на задней стенке, слегка надавить на промежность;
параллельно ему ввести подъемник, поднимающий переднюю стенку влагалища;
обработать шейку матки и стенки влагалища 70% этиловым спиртом и 5% спиртовым раствором йода;
на губу шейки матки наложить двое пулевых щипцов с таким расчетом , чтобы участок, подлежащий биопсии располагался между ними. Из подозрительного участка вырезать клиновидный кусочек, заостряющийся вглубь ткани. Этот кусочек должен содержать не только пораженную, но и часть здоровой ткани (ткань для исследования можно получить при помощи специальных щипцов-кусачек - конхотомов);
на образовавшийся дефект ткани наложить узловатые швы;
вырезанный кусочек ткани поместить в баночку с 10% раствором формалина или 70% раствором спирта; в направлении указать Ф.И.О. больной, возраст, адрес, дату, предположительный клинический диагноз; материал направить на гистологическое исследование;
инструменты погрузить в таз с дезинфицирующим раствором.
Техника влагалищного спринцевания.
Показания:
кольпиты;
патология шейки матки;
воспалительные процессы матки, придатков матки и околоматочной клетчатки.
инфицированные раны промежности, наружных половых органов, влагалища;
острые воспаления матки и придатков матки.
Алгоритм действий:
постелить подкладную клеенку;
уложить больную, под таз положить судно;
заполнить кружку Эсмарха стерильным раствором лекарственного средства (антисептика и т.д.) в количестве 1-1,5 л;
кружку подвесить на штатив на высоту 1 м от уровня кушетки;
надеть перчатки;
сначала раствором обмыть наружные половые органы, затем наконечник ввести вдоль задней стенки влагалища на глубину до середины влагалища и открыть краник-зажим и струей раствора лекарственных веществ провести спринцевание;
после процедуры наконечник погрузить в дезинфицирующий раствор.
Техника влагалищных ванночек и тампонов.
заболевания влагалища;
заболевания шейки матки.
острый кольпит;
менструация.
Алгоритм действий:
постелить подкладную клеенку;
уложить женщину на гинекологическое кресло или на кушетку (при этом под крестец подложить валик, чтобы тазовый конец был приподнят);
надеть стерильные перчатки;
указательным и большим пальцами левой руки развести большие и малые половые губы;
правой рукой ввести зеркало Куско до сводов влагалища в сомкнутом виде , далее створки его раскрыть, вывести шейку и с помощью замка зеркало зафиксировать;
предварительно удалить слизь из канала шейки матки ватным тампоном, смоченным раствором натрия гидрокарбоната;
налить во влагалище небольшую порцию лекарственного раствора (колларгол, протаргол, фурациллин и т.д.) и слить ее. Вторую порцию налить в таком количестве, чтобы шейка была полностью погружена;
раствор слить через 10-20 минут и ввести тампон с мазью (синтомициновая эмульсия, преднизолоновая мазь, рыбий жир, облепиховое масло и т.д.) до контакта с шейкой. Тампон удаляет сама женщина через 10-12 часов;
инструменты погрузить в емкость с дезинфицирующим раствором.
Доврачебная помощь больной при кровотечениях из
Причины:
задержка элементов плодного яйца после самопроизвольного или искусственного аборта;
дисфункция яичников;
прерывание маточной беременности;
прерывание внематочной беременности;
пузырный занос;
травмы половых органов;
распад злокачественного новообразования.
уложить больную, успокоить;
вызвать врача;
головной конец опустить;
на низ живота положить холод, груз;
ввести кровоостанавливающие средства;
ввести сокращающие средства;
приготовить инструменты для осмотра половых органов и выскабливания полости матки.
Гинекология включает комплекс анализов и диагностических методов, которые придется пройти каждой женщине не раз. Особенно важен осмотр гинеколога для той категории женщин, которые подозревают у себя гинекологическое заболевание, планируют материнство или готовятся стать мамой. Давайте рассмотрим какие именно обязательные анализы и исследования входят в обследование у гинеколога, как они проводятся и что способны показать.
СТОИМОСТЬ ПРИЕМА ГИНЕКОЛОГА В НАШЕЙ КЛИНИКЕ - 1000 руб.
Наружный гинекологический осмотр
Наружный осмотр - простое, но очень важное гинекологическое исследование, которое проводится как в качестве профилактики, так и для непосредственной диагностики патологии (при наличии характерных жалоб или симптомов). Во время этого осмотра, врач обращает особое внимание на все органы, расположенные в аногенитальной области - лобок, наружные и внутренние половые губы,анальное отверстие. После этого оценивается внутреннее состояние влагалища (осмотр шейки матки).
При поверхностном осмотре половых органов, врач, в первую очередь, акцентирует внимание на таких моментах, как:
- состояние кожи (сухая, жирная, засаленная и т.д.);
- характер волосяного покрова (редкое расположение волос или густое, состояние корней волос, наличие лэпа и т.д.);
- наличие выпуклостей или любых опухолей, на поверхности половых органов;
- краснота, отек участков кожи или всего органа.
При более детальном осмотре, врач раздвигает внешние половые губы, и проводит визуальный анализ состояния половых анатомических структур, оценивая:
- клитор;
- внутренние половые губы;
- отверстие мочевого канала;
- влагалище (снаружи);
- девственную плеву (у подростков).
Во время такого обследования, врач может заметить патологические выделения, что уже будет свидетельствовать о каких-либо нарушениях, в организме женщины. В такой ситуации обязательно дополнительно назначается анализ бактериального посева или микроскопия мазка. Это позволит точно определить наличие заболевания, и узнать его возбудитель.
Гинекологический осмотр женщин и девушек различается!
Гинекологический осмотр с кольпоскопией
Во время этой процедуры, врач-гинеколог осматривает внутренние органы женщины - шейку матки, влагалище и вульву. Осмотр осуществляется с помощью специального устройства – кольпоскопа. Гинекологический осмотр с кольпоскопом - доступная и информативная процедура. Процесс абсолютно безболезненный.
Когда назначают кольпоскопию, противопоказания
Как правило, осмотр кольпоскопом рекомендуется проходить раз в полгода, но он не является обязательным для здоровых женщин. Обязательно кольпоскопия проводится если в результате анализа БАК-мазка или ПАП-теста обнаруживаются значимые отклонения.
Также кольпоскопия назначается, если присутствуют:
- бородавки в области гениталий;
- эрозия шейки матки;
- воспаление шейки в любой стадии;
- подозрение на наличие рака во влагалище;
- рак матки;
- значительные изменения в форме и размерах вульвы;
- раковая опухоль на вульве;
- предрак, рак влагалища.
Противопоказаний для проведения этого исследования не существует, но доктор не будет делать обследование в критические дни и во время беременности, если нет серьезных показаний для этого.
Гинеколог назначит осмотр с кольпоскопом во время беременности, если процедуру невозможно перенести до момента появления малыша на свет, в связи с серьезной угрозой здоровью будущей мамы. Естественно, что обследование у гинеколога будет проводиться с особой аккуратностью, чтобы не спровоцировать выкидыш.
Подготовка к кольпоскопическому осмотру
Перед проведением кольпоскопии, гинеколог даст следующие рекомендации:
- Воздержание от половой жизни, даже с постоянным партнером, не менее, чем на три дня, до исследования;
- В случае наличия на половых органах, каких-либо заболеваний или воспалительных процессов, женщине строго рекомендуется воздержаться от их лечения свечами и другими вагинальными средствами. Лечение можно будет продолжить после гинекологического осмотра.
- При повышенной чувствительности к боли, перед обследованием можно принять таблетку обезболивающего. Обезболивающее лекарство выпишет врач.
Что касается даты назначения кольпоскопии, она определяется исключительно гинекологом.
Как проводится осмотр гинеколога с кольпоскопом
Кольпоскопия - это обычный гинекологический осмотр с улучшенной визуализацией. Он проводится полностью бесконтактным способом, с помощью современного аппарата, имеющего встроенный микроскоп и статичное освещение, с линзами. Обследование у гинеколога в современной клинике с применением кольпоскопа - норма в Европе!
Прибор устанавливается на специальный штатив, перед входом во влагалище женщины. Далее, врач-гинеколог, с помощью встроенного микроскопа, рассматривает ткани влагалища, под очень крупным увеличением, что позволяет отмечать даже самые мельчайшие изменения в них. Помогает гинекологу и освещение. Гинеколог, меняя угол наклона источника света, может рассмотреть рубцы или складки на оболочке влагалища со всех ракурсов.
Обычно колькоскопия проводится с детальным осмотром шейки матки и вульвы. Чтобы лучше рассмотреть поверхности, гинеколог предварительно удаляет выделения с помощью тампона. Затем, для исключения последующих выделений поверхность шейки матки смазывается 3% раствором уксусной кислоты. Если же подобную подготовку не провести, то и точных результатов, увы, получить не удастся. Бояться этого момента не нужно - максимум что чувствует женщина во время гинекологического осмотра - легкое жжение во влагалище.
Что покажет обследование у гинеколога с кольпоскопом
Как упоминалось ранее, кольпоскоп позволяет врачу рассмотреть даже мельчайшие изменения в строении и цвете эпителиальных клеток влагалища, а значит, он способен выявлять любые недуги на ранней стадии развития.
- Одно из наиболее частых заболеваний, которые обнаруживает обследование у гинеколога с кольпоскопом - эрозия шейки матки. Характерные симптомы протекания эрозии - неравномерная окраска, нарушение эпителиального слоя, кровоточивость и др.
- Еще одно заболевание, которое можно выявить кольпоскопом – эктопия. При эктопии доктор наблюдает значительные изменения формы и цвета эпителия. Это предраковое состояние.
- Патология, легко выявляемая на осмотре с кольпоскопом, – полипы. Это выросты, имеющие разные размеры и форму. Полипы опасны и могут быстро увеличиваться в размерах, поэтому их удаляют.
- Не менее опасны и папилломы, заселяющие стенки влагалища. Эти образования могут перерождаться в рак. Папилломы легко выдают себя при нанесении на них 3% раствора уксусной кислоты - они бледнеют.
- При кольпоскопии, врач может увидеть утолщение внутренней оболочки влагалища, что указывает на наличие лейкоплакии. Если вовремя не начать лечение этой патологии, то на шейке матки могут образоваться опухоли.
Самое опасное заболевание, выявляемое кольпоскопическим осмотром на обследовании у гинеколога – рак шейки матки. При обнаружении этого недуга, биопсия проводится сразу же в обязательном порядке.
Осложнения, последствия после гинекологического осмотра с кольпоскопией
Обычно кольпоскопия не дает никаких осложнений. Нормальное состояние женщины после процедуры кольпоскопии – легкие кровянистые выделения.
В редких случаях может наблюдаться один из вариантов кровотечения. В этом случае нужно срочно обратиться к гинекологу. Ещё один неприятный симптом начинающегося воспаления - сильные режущие боли внизу живота.
Обследование у гинеколога с биопсией
Важнейший анализ, который назначается девушкам и женщинам в гинекологии – биопсия. Биопсия не считается обязательным анализом при гинекологическом осмотре, и проводится по индивидуальному назначению врача. Его задача подтвердить или опровергнуть диагноз - рак. Если гинеколог рекомендует биопсию, не нужно впадать в панику - часто обследование показывает, что опухоль связана с воспалением или другими процессами.
Подготовка и проведение биопсии
Диагностика не требует дополнительной подготовки и подразумевает собой взятие биоматериалов из внутренних половых органов женщины. Гинекологический осмотр с биопсией безболезненный и длится не более 20 минут. Ткани исследуются под микроскопом в лаборатории. Результаты исследования гинеколог сможет озвучить только через 2 недели.
Всего существует порядка 13 разных видов биопсии, в гинекологии используют лишь 4 из них. Эти методики наиболее действенны и информативны при обследовании женской половой системы:
- Инциозный тип – производится путем скальпельного надреза внутренних тканей;
- Прицельный тип – проводиться путем кольпоскопии или гистероскопии;
- Аспирационный тип – извлечение необходимого для исследования материала аспирационным путем - вакуумным всасыванием;
- Лапороскопический тип – взятие материала для исследования с помощью специальной аппаратуры. Такой анализ берут из яичников.
Перед биопсией нужно будет сдать кровь и мочу, чтобы исключить осложнения после процедуры.
Противопоказания и осложнения после гинекологического осмотра с биопсией
Биопсия, выполненная хорошим гинекологом в стерильных условиях, безопасна. Но и она имеет противопоказания. Биопсию нельзя делать, если диагностировано:
- нарушение свертываемости крови;
- внутренние кровотечения;
- аллергия на применяемые препараты - анестезию, асептическую обработку и др.
После биопсии, женщина может ощущать терпимые боли, в области влагалища или же снизу живота. Однако, характер болей должен быть строго тянущим. При режущих болевых ощущениях, сопровождающихся, как правило, кровотечениями, пациентке следует немедленно обратиться к гинекологу для повторного осмотра.
Несколько дней нужно будет воздерживаться от сильных физических нагрузок и интимных контактов. Если никаких отклонений в организме женщины после данной процедуры не наблюдается, это не значит, что можно нарушать предписания гинеколога и не прийти на повторное обследование у гинеколога.
Как видите, обследование у гинеколога даже в минимальном варианте дает обширнейшую информацию о женском здоровье!
